Миокардиальный мост - Myocardial bridge

Миокардиальный мост
Мосты миокарда.jpg
Ангиограмма показывает перемычку миокарда, приводящую к компрессии артерии.

А миокардиальный мост (МБ) - врожденный порок сердца, при котором одна из коронарных артерий проходит через саму сердечную мышцу (миокард). У нормальных пациентов коронарные артерии опираются на сердечную мышцу и питают кровь вниз по более мелким сосудам (например, перегородочным артериям), которые затем забирают кровь в саму сердечную мышцу (то есть заполняют миокард). Однако, если на стадии развития плода вокруг одной из коронарных артерий образуется мышечная полоса, то образуется миокардиальный мост - «мост» сердечной мышцы над артерией. Каждый раз, когда сердце сжимается, чтобы перекачивать кровь, связка мышцы оказывает давление и сужает артерию, уменьшая приток крови к сердцу. Этот дефект присутствует с рождения. Важно отметить, что даже очень худой экс. <1 мм и / или короткие напр. 20 мм МБ может вызвать серьезные симптомы. MB могут иметь длину от нескольких миллиметров до 10 см и более.

Распространенность

Истинная распространенность МБ все еще в значительной степени неизвестна, поскольку исследования дали совершенно разные оценки. В Стэнфордской статье 2017 года Роджерса и др.[1] указывает на то:

Оценки распространенности МБ различаются ... по крайней мере частично, в результате нескольких ключевых переменных, включая средства идентификации (например, компьютерная томография (КТ), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) или вскрытие), какие сосуды исследуются. , и какое определение моста применяется (например, только «глубокий» мост по сравнению с «поверхностным» и «глубоким» мостами). Возможно, наиболее фундаментальной переменной является то, рассматривается ли вообще МБ. В отличие от гипертрофической кардиомиопатии, которая обычно очевидна для патолога, МБ можно легко скрыть эпикардиальным и перикардиальным жиром. Таким образом, серия аутопсий оценила распространенность от 5% до 86%. Самый крупный отчет о вскрытии, в котором участвовало 1056 человек, показал распространенность 26%, 88% из которых были связаны с ПМЖВ. Одно популяционное исследование с применением компьютерной томографии оценило распространенность в 22,5%. В результате этих и других исследований принято считать, что распространенность составляет примерно 25%.

Симптомы

В то время как у многих людей очень крошечные мосты миокарда, которые не вызывают никаких симптомов, у других есть более длинные и / или более глубокие мосты, вызывающие серьезные симптомы, в том числе у детей. Например, некоторые пациенты не могут бегать или заниматься спортом вообще, другие могут тренироваться, несмотря на такие симптомы, как одышка или чувство стеснения в груди, а третьи обнаруживают улучшение симптомов во время упражнений. Многие конкурентоспособные спортсмены перенесли тяжелые миокардиальные мосты и операцию по снятию кровли.[2]

Симптомы миокардиальных мостов несколько различаются от пациента к пациенту в зависимости от длины, глубины и расположения моста. Общие симптомы включают:[1][3]

  • Головокружение
  • Одышка
  • Усталость
  • Боль в груди / стенокардия
  • Сердцебиение / аритмия, т. Е. Нерегулярный сердечный ритм
  • Сжатие / стеснение / давление / боль в груди, плече, челюсти, подмышке, шее и / или вниз по руке
  • Неспособность заниматься спортом, ходить, делать работу по дому, приходится сидеть / лежать
  • Ощущение, будто грудь «вот-вот взорвется»
  • Ощущение «сдавливания» в груди.
  • Обморок / потеря сознания и / или ощущение, что вот-вот упадет в обморок

Осложнения

Мосты миокарда могут вызвать множество осложнений, которые часто так же неправильно понимаются в медицинском сообществе, как и само состояние. К ним относятся:

  • стенокардия (боль в груди, исходящая от сердца)
  • эндотелиальная дисфункция, которая вызывает спазмы сосудов - иногда очень серьезные
  • аритмия (нерегулярное сердцебиение)
  • тахикардия (аномально высокая частота сердечных сокращений)
  • бляшка, образующаяся непосредственно перед (проксимальнее) миокардиального моста

Обратите внимание, что исследования показали, что бляшки не образуются внутри миокардиальных мостиков, но у взрослых практически всегда бляшки возникают непосредственно перед миокардиальным мостом.

Некоторые распространенные триггеры симптомов миокардиального моста:

  • напряжение / упражнения
  • все, что увеличивает частоту сердечных сокращений, даже положительные события
  • среды с низким содержанием кислорода напр. жаркая влажная погода, большая высота
  • сидеть / лежать / ничего не делать в течение длительного времени

Примечательно, что высокая частота сердечных сокращений или тахикардия значительно увеличивает ишемию (низкий уровень кислорода в сердце), вызванную мостами миокарда. Такие исследования, как Ripa et al., 2007[4] показали, что это происходит потому, что сжатая артерия очень медленно открывается при каждом ударе сердца и, таким образом, остается в состоянии полусжатия в течение большей части или всего диастолического периода. Таким образом, по мере увеличения частоты сердечных сокращений время, необходимое для повторного открытия артерии (диастолический период), резко уменьшается - до такой степени, что при очень высокой частоте сердечных сокращений артерия никогда не открывается полностью и кровоток постоянно уменьшается.

Диагностика

В настоящее время для диагностики мостов миокарда используются три основных метода: Стэндфордский Университет: Компьютерная томография, катетеризация сердца и стресс-УЗИ.

  1. компьютерная томография - на котором мост миокарда часто выглядит как сжатая или раздавленная область артерии, в которой, в частности, исчезают жировые области, окружающие артерию (показаны черным цветом на снимках КТ), поскольку артерия проходит через мышцы, а не через жир в этой области . КТ часто позволяет оценить приблизительную длину и глубину миокардиального моста, но компрессию нельзя точно оценить с помощью компьютерной томографии.[5]
  2. ВСУЗИ катетеризация сердца включая dFFR, измеренную во время провокации добутамином, из которой берутся показания dFFR и процентного сжатия, а также измерения приблизительной длины и глубины (показанной как ореол или эхолуцентная полоса) MB. Важно отметить, что для того, чтобы иметь значение при диагностике миокардиального моста, критически важно измерять dFFR, то есть диастолический период, а не среднее значение FFR. Это связано с тем, что, вопреки распространенному заблуждению, миокардиальные мосты вызывают сжатие артерии во время диастолы, а также систолы, как объяснялось выше. Это было показано в нескольких исследованиях.[6][7] Также крайне важно использовать дозу добутамина, повышающую частоту сердечных сокращений, потому что dFFR значительно снижается при высокой частоте сердечных сокращений, как показано Yoshino et al., 2014.[8]
  3. Стресс-эхокардиограмма (т.е. до и после бега на беговой дорожке) - используется для выявления признаков ишемии, то есть недостатка кислорода, поступающего в желудочек из-за MB. Этот тест не визуализирует сам MB, а скорее его влияние на желудочек. Многочисленные исследования показали, что на ишемию, вызванную МБ, указывает появление «искривления перегородки» на стресс-эхокардиограмме, так как перегородка сдается под действием стресса.[9][10] который опубликован в статье Lin et al. описывает как «временное фокальное искривление в конечно-систолическом и раннем диастолическом движении перегородки с апикальным щадящим действием, которое проспективно коррелирует с наличием ПМЖВ».[9]

Поскольку большая часть науки о тестировании МБ является относительно новой, пациенты часто не диагностируются. Стэнфордский центр миокардиальных мостовидных протезов уже около десяти лет предлагает услуги «второго мнения» на расстоянии, в том числе многочисленным пациентам из других стран.[нужна цитата ]

В частности, ЭКГ не является надежным или окончательным диагностическим инструментом для диагностики МБ. Некоторые пациенты с симптоматическим MB показывают нормальные результаты ЭКГ, а другие - ненормальные.

Многие врачи предположили, что существует необходимость в большей осведомленности врачей о МБ и улучшении тестирования, в том числе тестирования молодых людей, поскольку болезнь является врожденной. Согласно исследованию 2007 года, проведенному Рипой и др .:
«Клиническое подозрение на миокардиальный мост будет оправдано во всех случаях типичной или атипичной боли в груди у субъектов с низкой вероятностью атеросклероза, поскольку они свободны от традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у молодых».[4]

В статье 2017 года в официальном блоге Стэнфордского медицинского центра Scope доктор Ингела Шнитгер заявила:
«Многим из этих пациентов есть что рассказать душераздирающие истории. Они не могут работать, они не могут путешествовать, они не могут заботиться о своих семьях. Большинство кардиологов полностью в недоумении. Они знают, что миокардиальные мосты существуют, но их учили, что они доброкачественны и никогда не вызывают проблем ... Когда эти пациенты обращаются в отделение неотложной помощи, и они часто туда ходят, все кардиологические тесты приходят в норму. Им говорят: «Вот немного валиума. думаю, ты беспокоишься ». Их принижают, не воспринимают всерьез, и они действительно впадают в депрессию ».[11]

Уход

Миотомия, широко известная как операция по снятию кровли, представляет собой хирургическое лечение первой линии мостовидного протока миокарда.[1][12] Это единственное лечение, при котором фактически удаляется сам миокардиальный мост, освобождая артерию от сжатия. Сегодня операция по снятию кровли проводится через открытое сердце (грудина), торакотомию (через ребра), а также с помощью роботизированной хирургии (через крошечные замочные скважины в груди). Операция на открытом сердце обычно применяется при очень больших мостах миокарда и / или в особых ситуациях, которые затрудняют торакотомию. На сегодняшний день Стэнфордский университет провел больше операций по снятию кровли, чем любая другая больница в мире: с момента начала работы десять лет назад было выполнено более 200 операций по снятию кровли. В 2019 году хирург из Чикагского университета доктор Хусам Балхи выступил в роли провайдера роботизированных операций по снятию кровли, и некоторые пациенты стали возможными кандидатами на этот путь.[13]

Если все сделано правильно, снятие кровли удаляет всю полосу мышц, влияющую на артерию, восстанавливая больший кровоток. Исследование Медицинского центра Стэнфордского университета, проведенное в 2016 г. Паргаонкаром и соавт.[14] показали, что операция по снятию кровли «значительно улучшает симптомы стенокардии» и улучшает «все пять параметров SAQ», то есть анкеты Сиэтлской ангины. Некоторые остаточные симптомы, вызванные осложнениями жизни с миокардиальным мостом, могут продолжаться после операции по снятию кровли, например, эндотелиальная дисфункция, вазоспазм, бляшка, сужение артерии. Однако они часто улучшаются медленно в течение года или более, когда миокардиальный мост отсутствует.[нужна цитата ]

Несколько случаев произошло в различных больницах, в которых пациенты не были полностью освобождены от крыши, оставив сегменты MB, что привело к сохраняющимся симптомам.

Критическим моментом является то, что эндотелиальная дисфункция и спазмы сосудов, вызванные миокардиальными перемычками, не могут начать заживать до тех пор, пока не будет проведена операция по снятию кровли, потому что МБ продолжает давить на артерию, повреждая ее внутреннюю оболочку.

Шунтирование не является лечением первой линии миокардиальных мостовидных протезов по двум основным причинам:[1]

  1. Проблема конкурентного кровотока - кровь может течь в неправильном направлении, т.е. продолжать течь по исходной артерии, а не по новой, которая была пересажена.
  2. Заключенные в тюрьму перегородочные артерии по-прежнему находятся в тюрьме - заключенная в тюрьму артерия - это перегородочная артерия (ответвление от коронарной артерии), которая находится внутри миокардиального моста и, таким образом, также сжимается с каждым ударом сердца. Перегородочные артерии имеют решающее значение, поскольку они несут кровь в перегородку сердца. Сама по себе операция шунтирования не излечивает зажатые перегородочные артерии, которые все еще не получают кровоток.

Примечательно, что многие пациенты с миокардиальным мостом перенесли операцию по шунтированию только для того, чтобы позже нуждаться в операции по снятию крыши после того, как шунтирование оказалось безуспешным.[1]

Однако работы Ekeke et al., 2015 [15] и другие показали, что операция шунтирования полезна в качестве дополнения к операции по снятию кровли, но только тогда, когда имеется значительный бляшка непосредственно перед (проксимальнее) миокардиального моста или анатомические аномалии увеличивают риск рецидива такой бляшки.

Российское исследование 2013 г., проведенное Bockeria et al.[16] приходит к выводу, что эта проблема конкурентного потока гораздо более вероятна, если для трансплантата используется артерия LIMA, а не SVG, поэтому рекомендуется SVG.

Стенты никогда не используются для лечения миокардиальных мостиков, потому что испытания показали, что они склонны к разрыву, когда артерия сжимается при каждом ударе сердца.[1]

Операции по снятию кровли проводились в США, Бельгии, Испании, Италии, Англии, Китае, России, Объединенных Арабских Эмиратах и ​​других странах. Больницы, в которых проводились операции по снятию кровли, включают:

  • Медицинский центр Стэнфордского университета - хирург доктор Джек Бойд; руководитель группы д-р Ингела Шнитгер
  • Медицинский центр Чикагского университета - хирург доктор Хусам Балхи
  • Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота
  • Кливлендская клиника
  • Клиника Кливленда в Абу-Даби - хирург доктор Йоханнес Бонатти (в настоящее время в Австрии)
  • Техасский институт сердца
  • Кайзер Перманенте, Санта-Клара, Калифорния - доктор Дэвид Сковилл
  • Больница Бэйлор Скотт и Уайт, Техас - хирург доктор Джеффри Ву
  • Больница Spectrum Health Баттерворт, Мичиган - доктор Марсия Лич
  • Госпиталь де лас Крусес, Баракальдо, Страна Басков, Испания - д-р Креспо и д-р Араменди
  • Университетская клиника Стамбула - доктор Ихсан Бакир

Во многих других странах, в том числе в ряде высокоразвитых стран, таких как Великобритания, Австралия, Новая Зеландия, Ирландия, Швеция и Сингапур, операции по удалению мостов миокарда по-прежнему недоступны, а в некоторых это состояние остается нераспознанным как медицинская проблема.

Распространенные заблуждения

По данным Медицинского центра Стэнфордского университета, доктора часто неправильно понимают степень MB, которых, возможно, учили, что это заболевание всегда доброкачественное.[1] В результате пациентам часто отказывают в лечении. Но за последнее десятилетие появилось много научных исследований, чтобы прояснить это состояние. В частности, с 2014 года Стэнфорд опубликовал более 15 статей о МБ. Одной из часто повторяющихся причин отказа в лечении является идея о том, что миокардиальные мостики не оказывают значительного влияния на кровоток. Но этот миф был опровергнут Стэнфордом, а также Даудом и Вафа 2012, которые говорят:

Обычно только 15% коронарного кровотока происходит во время систолы, и поскольку миокардиальные мосты являются систолическим событием при ангиографии, его клиническая значимость и актуальность ставятся под сомнение. [Однако] ангиографические и внутрисосудистые ультразвуковые исследования показали, что компрессия сосудов во время систолы сопровождается задержкой увеличения диаметра просвета во время диастолы, что влияет на преобладающую фазу коронарной перфузии, особенно во время эпизодов тахикардии. Эти данные позволяют предположить, что стенокардия, острые коронарные синдромы и аритмии у пациентов с миокардиальным мостиком могут быть объяснены снижением ишемического порога ».[17]

Другими словами, хотя сам миокардиальный мост только сжимает артерию, в то время как сердце сжимается (систолический период), что составляет только 15% времени цикла сердцебиения, на самом деле артерия остается сжатой еще долгое время после того, как сердце расслабляется. Это связано с тем, что артерии прочные и гибкие, поэтому после сжатия они очень медленно открываются, оставаясь на некотором уровне полусжатия в течение большей части, если не всего диастолического периода, то есть других 85% цикла сердцебиения (отсюда и критическое значение). необходимость тестирования dFFR при диагностике мостиков миокарда). Таким образом, коронарная артерия полностью открыта, чтобы обеспечить нормальный кровоток только в течение небольшого процента каждого цикла сердечных сокращений. Эта проблема еще больше усугубляется тахикардией (высокой частотой сердечных сокращений), которая может свести продолжительность нормального кровотока к нулю, как описано ниже. Доктор Ингела Шнитгер, глава Исследовательского центра миокардиального моста в Стэнфорде, выступила по радио BBC, чтобы объяснить это.

Истории успеха пациентов

«Моя жизнь вернулась»: Кэти Хосет боролась с необъяснимыми болями в груди большую часть своей жизни, пока, наконец, не нашла кардиоторакального хирурга, который мог вылечить ее состояние.
Зинта Аистарс
Spectrum Health Beat, сентябрь 2019 г.
https://healthbeat.spectrumhealth.org/sharp-lifelong-chest-pain-myocardial-bridge-surgery-women-cardiac-disparities/?hootPostID=43ea49e6229634fc9c07a04f4d036b59

Лечение незаметного состояния
Саманта Бил
Stanford Children's Health, 22 февраля 2017 г.
https://healthier.stanfordchildrens.org/en/treating-an-overlooked-heart-condition/

Хирурги Абу-Даби завершили первую на Ближнем Востоке роботизированную операцию по поводу редкого сердечного заболевания
Клиника Кливленда, Абу-Даби, 13 декабря 2017 г.
https://www.clevelandclinicabudhabi.ae/en/media-center/news/pages/abu-dhabi-surgeons-complete-middle-easts-first-robotic-surgery-for-rare-heart-condition.aspx

Почему Кайл Уотсон продолжает бежать? Если он остановится, он умрет.
Runner's World сентябрь 2018
https://www.runnersworld.com/runners-stories/a22739738/kyle-watson-runs-to-live/

Понимать женское сердце - значит знать, что искать
Stanford Medicine, 27 февраля 2012 г.
https://med.stanford.edu/news/all-news/2012/02/understanding-a-womans-heart-means-knowing-what-to-look-for.html

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм Роджерс, Ян С .; Tremmel, Jennifer A .; Шнитгер, Ингела (сентябрь 2017 г.). «Мосты миокарда: обзор диагностики и лечения». Врожденный порок сердца. 12 (5): 619–623. DOI: 10.1111 / chd.12499. PMID  28675696.
  2. ^ «Почему Кайл Уотсон продолжает бежать? Если он остановится, он умрет». Мир бегунов. 5 сентября 2018.
  3. ^ Мосты миокарда: симптомы. Стэнфордское здравоохранение. https://stanfordhealthcare.org/medical-conditions/blood-heart-circulation/myocardial-bridging/symptoms.html
  4. ^ а б Рипа, Кьяра; Кристина Мелатини, Мария; Оливьери, Фабиола; Антоничелли, Роберто (27 апреля 2011 г.). «Мосты миокарда:« забытая »причина острого коронарного синдрома - отчет о болезни». Международный журнал ангиологии. 16 (3): 115–118. Дои:10.1055 / с-0031-1278262. ЧВК  2733018. PMID  22477305.
  5. ^ Мосты миокарда на коронарной компьютерной томографической ангиографии - корреляция с внутрисосудистым ультразвуком и фракционным резервом кровотока. Форсдал, Роджерс, Шнитгер и др. 2017. Circ J. doi: 10.1253 / circj. CJ-17-0284.
  6. ^ Tremmel, Jennifer A .; Шнитгер, Ингела (18 ноября 2014 г.). «Мосты миокарда». Журнал Американского колледжа кардиологии. 64 (20): 2178–2179. Дои:10.1016 / j.jacc.2014.07.993. PMID  25457408.
  7. ^ Эсканед, Хавьер; Кортес, Хорхе; Флорес, Алекс; Гойколея, Хавьер; Альфонсо, Фернандо; Эрнандес, Розана; Фернандес-Ортис, Антонио; Сабате, Манель; Бануэлос, Камино; Макая, Карлос (июль 2003 г.). «Важность диастолического фракционного резерва кровотока и добутамина в физиологической оценке миокардиального мостика». Журнал Американского колледжа кардиологии. 42 (2): 226–233. Дои:10.1016 / s0735-1097 (03) 00588-6. PMID  12875756.
  8. ^ Фракционный резерв кровотока при провокации добутамином и коронарной микрососудистой эндотелиальной дисфункции при симптоматическом миокардиальном мостиковом соединении. Йошино и др., 2014. Журнал циркуляции.
  9. ^ а б Новый образец стресс-эхокардиографии для миокардиального моста с инвазивной структурной и гемодинамической корреляцией. Лин, Треммель, Ямада и др. (J Am Heart Assoc. 2013; 2: e000097 DOI: 10.1161 / JAHA.113.000097)
  10. ^ Образец стресс-эхокардиографии: многообещающий неинвазивный тест для выявления миокардиальных мостиков с гемодинамической значимостью. Мариакьяра Сицилиано; Федерико Мильоре; Пьерджузеппе Пиовесана, 2016. Журнал сердечно-сосудистой медицины
  11. ^ Исследования Стэнфордского исследователя раскрывают тайну сердечной аномалии. Трейси Уайт. Блог Scope Медицинского центра Стэнфордского университета. 17 октября 2016 г. https://scopeblog.stanford.edu/2016/10/17/stanford-researchers-sleuthing-uncovers-mystery-of-heart-anomaly/
  12. ^ Бойд, Джек Х .; Pargaonkar, Vedant S .; Сковилл, Дэвид Х .; Роджерс, Ян С .; Кимура, Такуми; Танака, Сигэмицу; Ямада, Рётаро; Fischbein, Michael P .; Tremmel, Jennifer A .; Митчелл, Роберт Скотт; Шнитгер, Ингела (май 2017 г.). «Хирургическое снятие кровли гемодинамически значимых левых передних нисходящих мостовидных протезов миокарда». Летопись торакальной хирургии. 103 (5): 1443–1450. Дои:10.1016 / j.athoracsur.2016.08.035. PMID  27745841.
  13. ^ Роботизированное полностью эндоскопическое снятие крыши левой передней нисходящей коронарной артерии миокардиального моста: отчет о двух случаях. Мирзай, Патель, Балхи. 18 июня 2019 г. Журнал кардиохирургии. doi = 10.1111 / jocs.14094
  14. ^ Pargaonkar et al. Влияние хирургического открепления миокардиального моста на вызванную физической нагрузкой дисперсию интервала QT и ангинозные симптомы у пациентов со стенокардией при отсутствии обструктивной болезни коронарной артерии. Журнал Американского колледжа кардиологии
  15. ^ Мостик миокарда над левым передним нисходящим мостом: миотомия, шунтирование или и то, и другое? Ekeke et al. 2015. Журнал торакальной сердечно-сосудистой хирургии.
  16. ^ Bockeria, Leo A .; Суханов, Сергей Г .; Орехова, Екатерина Н .; Шатахян, Месроп П .; Коротаев Дмитрий А .; Стерник, Леонид (май 2013 г.). «Результаты аортокоронарного шунтирования при миокардиальном мостовидном протезировании левой передней нисходящей артерии». Журнал кардиохирургии. 28 (3): 218–221. Дои:10.1111 / jocs.12101. PMID  23574298.
  17. ^ Дауд, Ид М .; Вафа, Ахмед А. (июнь 2013 г.). «Действительно ли изолированный миокардиальный мост мешает коронарному кровотоку?». Египетский журнал сердца. 65 (2): 65–70. Дои:10.1016 / j.ehj.2012.05.003.