Хирургия сна - Sleep surgery

Хирургия сна
Другие именахирургия апноэ сна

Хирургия сна это хирургия выполняется для лечения нарушения дыхания во сне. Нарушение дыхания во сне - это спектр расстройств, который включает: храп, синдром сопротивления верхних дыхательных путей, и обструктивное апноэ во сне. Эти операции выполняются хирургами, прошедшими подготовку в области отоларингологии, челюстно-лицевой хирургии и черепно-лицевой хирургии.

Определения

Обструктивное апноэ во сне или апноэ во сне определяется как прекращение дыхания (апноэ) на 10 секунд или снижение нормального дыхания (гипопноэ) с соответствующей десатурацией кислородом и возбуждением во время сна, которое длится не менее 10 секунд. У взрослых обычно до 4,9 мероприятий в час. При обструктивном апноэ во сне пациенты классифицируются в зависимости от количества случаев апноэ или гипопноэ (индекс апноэ-гипопноэ или AHI) или событий в час.

  • Нормальный: <5 событий в час
  • Легкая: от 5 до <15 событий в час
  • Умеренный: от 15 до 30 событий в час
  • Тяжелая:> 30 событий в час

Когортное исследование сна в Висконсине, a длительное обучение естественного анамнеза обструктивного апноэ во сне (СОАС) обнаружил, что в случайной выборке (602 работающих мужчины и женщины в возрасте 30–60 лет) распространенность СОАС (5 или более событий в час) составила 9% для женщин и 24 % для мужчин. Однако исследование показало, что среди сонных пациентов в этой группе 2% женщин и 4% мужчин соответствовали критериям синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). Те, кто храпел обычно, с большей вероятностью АХИ от 15 и более.[1]

Нет обструкции дыхательных путей во время сна.
Обструкция дыхательных путей во время сна.

Клинические результаты

Большинство людей, страдающих обструктивным апноэ во сне, имеют несколько точек обструкции дыхательных путей и поэтому нуждаются в многоуровневой хирургии сна, чтобы максимизировать эффективность лечения. А регулярный обзор литературы и метаанализ показали, что многоуровневая хирургия сна приводит к снижению индекса апноэ и гипопноэ (AHI) на 60,3%.[2] Это уменьшение тяжести апноэ во сне с помощью хирургических средств хорошо сравнивается со снижением AHI для пациентов с наилучшим случаем CPAP, у которых было достигнуто общее снижение AHI на 66%.[3] Даже одноуровневое хирургическое вмешательство при апноэ во сне, которое демонстрирует меньшую степень снижения AHI, показало улучшение выживаемости на 31% по сравнению с теми, кто использовал CPAP в качестве терапии.[4]

У детей

У детей с синдромом обструктивного апноэ во сне обычно увеличиваются миндалины и лимфоидная ткань. Хирургия у детей успешна более чем на 80%, если просто выполнить аденоидэктомию и тонзиллэктомия. Те, у кого меньше шансов получить выгоду от аденотонзиллэктомия дети с ожирением и дети с другими проблемами со здоровьем, такими как Синдром Дауна.[5]

У некоторой подгруппы детей может быть скрытая ларингомаляция, когда ткань непосредственно над голосовые связки (надгортанник, аритеноиды ) во время сна попадает в дыхательные пути.[6] Этим детям может быть полезна супраглоттопластика, чтобы предотвратить коллапс этой ткани в дыхательные пути.

У взрослых

У взрослых различные операции лечат специфические причины носа и мягкого неба.

Обструкция у взрослых чаще всего бывает многоуровневой, поэтому наиболее успешные операции включают многоуровневую операцию.

Тонзиллэктомия и / или аденоидэктомия у взрослых

Некоторым взрослым с большими миндалинами можно удалить миндалины и / или аденоиды отдельно или в сочетании с другими процедурами, такими как увулопалатофарингопластика (UPPP) или хирургия носа.

Увулопалатофарингопластика (УППП)

Процедура, наиболее часто выполняемая при апноэ сна, - это увулопалатофарингопластика (УППП). Это включает удаление миндалин, если они еще есть, и последующую небную процедуру. Столбы миндалин часто зашивают закрытыми швами, а язычок либо обрезают, разрезают, складывают, изменяют форму или пришивают к мягкому нёбу.[7]

Увулопалатофарингопластика. A) предоперационный, B) исходный UPPP, C) модифицированный UPPP и D) минимальный UPPP.

Подъязычная подвеска

Подъязычная подвеска, также известная как миотомия подъязычной кости и подвешивание или продвижение подъязычной кости, представляет собой хирургическую процедуру или операцию во сне, при которой подъязычная кость и ее мышечные прикрепления к языку и дыхательным путям вытягиваются вперед с целью увеличения размера дыхательных путей и улучшения стабильности дыхательных путей в ретролингвале. и гипофарингеальные дыхательные пути (дыхательные пути позади и ниже основания языка).

Развитие Genioglossus

Развитие Genioglossus (GA) также известен как продвижение гениального бугорка (GTA), это процедура, при которой основание языка вытягивается вперед, обычно для увеличения размера дыхательных путей из-за деформации или нарушения дыхания во время сна. Эта процедура часто выполняется либо с увулопалатофарингопластикой, либо с операциями по продвижению челюстно-нижнечелюстной кости.

Дыхательные пути до развития язычно-язычного прохода.
Улучшение гениталий после операции.

Мышцы языка (подъязычно-язычная, подъязычная и другие) прикрепляются к нижней челюсти ниже зубов. Во время операции по продвижению подъязычно-язычного языка хирург вырезает небольшое окно или костный разрез в передней части нижней челюсти (нижней челюсти) на уровне подъязычной бугорки, к месту прикрепления подбородочно-язычной мышцы. Этот кусок кости вместе с насадкой для языка (гениальный бугорок) вытягивают вперед и затем прикрепляют к нижней челюсти, обычно с помощью одного винта или пластины и винтов.

Эта процедура часто сочетается с другими операциями, такими как увулопалатофарингопластика или операции по продвижению челюстно-нижнечелюстного сустава. Редко, когда эта процедура выполняется в качестве единственного хирургического лечения апноэ во сне, поскольку обструкция апноэ во сне чаще всего возникает на нескольких уровнях (нос, нёбо, язык и т. Д.).

Челюстно-нижнечелюстное продвижение

Челюстно-нижнечелюстное продвижение (ММА) или ортогнатическая хирургия, также иногда называемый двухчелюстное продвижение (би-макс), или челюстно-нижнечелюстная остеотомия (MMO), это процедура, при которой верхняя челюсть (верхняя челюсть) и нижняя челюсть (нижняя челюсть) перемещаются вперед. Процедура впервые использовалась для исправления деформаций лицевого скелета, включая неправильный прикус. В конце 1970-х годов продвижение нижней челюсти (продвижение нижней челюсти) улучшило сонливость у трех пациентов. Впоследствии для пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне применялось продвижение верхней челюсти. Увидеть Апноэ сна.

Выдвижение челюстно-нижнечелюстного сустава.

В настоящее время хирурги часто проводят операцию по продвижению челюстно-нижнечелюстного сустава одновременно с продвижением язычно-язычного сустава (продвижением языка). Поднятие язычно-язычной мышцы вытягивает язык вперед, чтобы уменьшить блокировку языка во время сна. ММА - одно из самых эффективных хирургических методов лечения апноэ во сне с высоким уровнем успеха. Тем не менее, эта процедура часто используется после того, как другие формы лечения потерпели неудачу (операции на носу, тонзиллэктомия, увулопалатофарингопластика, операции по уменьшению языка). По сравнению с другими операциями по поводу апноэ во сне восстановление происходит дольше, так как кости лица должны срастаться до нового положения.[8]

Трахеостомия

Трахеостомия это единственная хирургическая процедура, при которой полностью обходятся верхние дыхательные пути. Эта процедура обычно выполнялась в 1960-1980-х годах при обструктивном апноэ во сне, пока не появились другие процедуры, такие как увулопалатофарингопластика, подвешивание подъязычной кости, гениогенно-язычный сустав, и челюстно-нижнечелюстное продвижение Операции были описаны как альтернативные хирургические методы лечения ОАС.

Трахеостомия в обход области обструкции дыхательных путей во время сна.

Альтернативы терапии

Постоянное положительное давление в дыхательных путях

В 1981 году доктор Салливан и его коллеги представили постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), который заменил трахеостомию как золотой стандарт лечения обструктивного апноэ во сне. Аппараты CPAP специально разработаны для обеспечения постоянного потока или давления. Некоторые аппараты CPAP имеют и другие функции, например увлажнители с подогревом. CPAP - наиболее эффективное лечение обструктивное апноэ во сне, при котором давление от CPAP предотвращает схлопывание или блокировку дыхательных путей.[9]

Пациент использует аппарат CPAP. Есть много моделей масок для лица CPAP.

Устройство для выдвижения нижней челюсти

Устройство для продвижения нижней челюсти или шина для продвижения нижней челюсти может использоваться у отдельных пациентов для лечения легкого или умеренного ОАС. Там, где это уместно, они считаются хорошим выбором терапии, поскольку они неинвазивны, легко обратимы, бесшумны и в целом хорошо воспринимаются пациентом. Основное внимание при усовершенствовании конструкции устройства уделяется уменьшению объема, разрешению свободного движения челюстей (то есть зеванию, разговору и питью) и предоставлению пользователю возможности дышать через рот (ранние устройства типа «сварная защита десен» препятствовали ротовому дыханию) .

За последнее десятилетие значительно расширилась база данных, подтверждающих использование оральных устройств при лечении СОАС.[10] Надежные исследования, демонстрирующие их эффективность, были подкреплены растущим признанием важности анатомии верхних дыхательных путей в патофизиологии СОАС.[11] Было показано, что оральные устройства имеют положительный эффект в достижении ряда важных клинических результатов. К ним относятся полисомнографические индексы СОАС, субъективные и объективные измерения сонливости, артериального давления, аспектов нейропсихологического функционирования и качества жизни. Выяснение механизма действия оральных устройств дало представление о факторах, которые предсказывают ответ на лечение, и может улучшить отбор пациентов для этого. метод лечения.[12] Дальнейшее исследование доктора Эдмунда Роуза, Фрайбургский университет (2004 г.), успешно лечило (АХИ <5) 88% пациентов с MAS и предлагает оптимальный выбор пациентов, включающий AHI <25, ИМТ <30, и хорошо зубной ряд.[13]

Другое исследование опубликовано в Спать (2008) о влиянии назального сопротивления (NAR) на результаты лечения оральными устройствами при СОАС демонстрируют необходимость междисциплинарного подхода между хирургами-ЛОР-хирургами и терапевтами по лечению СОАС. Исследование предполагает, что более высокие уровни NAR могут отрицательно повлиять на исход при MAS.[14] и, следовательно, методы снижения назального сопротивления могут улучшить результат лечения оральными устройствами.

Шина для выдвижения нижней челюсти для лечения апноэ во сне.
Шина для выдвижения нижней челюсти другого типа.

Устройство для удержания языка

Устройства для удержания языка - это устройства, которые можно разместить таким образом, чтобы язык оставался в переднем положении. Эти устройства использовались для лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне.[15]

Устройство для удержания языка

Устройства для удержания языка удерживают язык на месте с помощью отсасывания, фиксированной планки или специального зубного слепка. Гибридные устройства сочетают продвижение нижней челюсти с ограничением языка.[16] Устройства для удержания языка не получили одобрения в качестве терапевтического выбора, поскольку они инвазивны, а период акклиматизации длится долго.[17] В исследованиях, опубликованных в Поведенческие исследования и терапия[18] и Журнал клинической медицины сна.[19]

использованная литература

  1. ^ Янг, Т; Палта, М; Демпси, Дж; Скатруд, Дж; Вебер, S; Бадр, S (1993). «Возникновение нарушения дыхания во сне у взрослых среднего возраста». Медицинский журнал Новой Англии. 328 (17): 1230–1235. Дои:10.1056 / nejm199304293281704. PMID  8464434.
  2. ^ Lin, HC; Фридман, М; Чанг, HW; Гурпинар, Б (май 2008 г.). «Эффективность многоуровневой хирургии верхних дыхательных путей у взрослых с синдромом обструктивного апноэ / гипопноэ во сне». Ларингоскоп. 118 (5): 902–8. Дои:10.1097 / MLG.0b013e31816422ea. PMID  18300704.
  3. ^ Застрял, BA; Leitzbach, S; Маурер, JT (июнь 2012 г.). «Влияние постоянного положительного давления в дыхательных путях на индекс апноэ-гипопноэ при обструктивном апноэ во сне, основанное на долгосрочном соблюдении режима». Сон Дыхание. 16 (2): 467–71. Дои:10.1007 / s11325-011-0527-8. PMID  21590521.
  4. ^ Уивер, EM; Мэйнард, К; Юэ, Б. (2004). «Выживание ветеранов с апноэ во сне: постоянное положительное давление в дыхательных путях по сравнению с операцией». Отоларингол Хирургия головы и шеи. 130 (6): 659–65. Дои:10.1016 / j.otohns.2003.12.012. PMID  15195049.
  5. ^ Чан, Дания; Ян, TA; Колтай, П.Дж. (2012). «Влияние ожирения и сопутствующих заболеваний на исходы дополнительных операций по поводу обструктивного апноэ во сне в случаях неудачной аденотонзиллэктомии». Архивы отоларингологии - хирургии головы и шеи. 138 (10): 891–896. Дои:10.1001 / 2013.jamaoto.197. PMID  23069817.
  6. ^ Чан, Дания; Truong, MT; Колтай, П.Дж. (2012). «Супраглоттопластика при скрытой ларингомаляции с целью улучшения синдрома обструктивного апноэ во сне». Архивы отоларингологии - хирургии головы и шеи. 138 (1): 50–54. Дои:10.1001 / archoto.2011.233. PMID  22249629.
  7. ^ Юсуф, Аамир (2013). «Клинические предикторы успешной увулопалатофарингопластики в лечении обструктивного апноэ сна». Международный журнал отоларингологии. 2013: 290265. Дои:10.1155/2013/290265. ЧВК  3793315. PMID  24171001.
  8. ^ Лю, Стэнли Юнг-Чуан (2015). «Латеральное напряжение стенки глотки после выдвижения челюстно-нижнечелюстного сустава при обструктивном апноэ во сне является маркером хирургического успеха: результаты эндоскопии сна с применением лекарственных препаратов». Журнал челюстно-лицевой хирургии. 73 (8): 1575–82. Дои:10.1016 / j.joms.2015.01.028. PMID  25843814.
  9. ^ «Общая информация о машинах для лечения апноэ сна». Cpap-machine-reviews.com. Получено 3 ноября 2014.
  10. ^ «СомноМед - лидер в области непрерывной терапии на открытом воздухе». СомноМед. Получено 3 ноября 2014.
  11. ^ Чан, А; Lee, R; Цистулли, Пенсильвания (август 2007 г.). «Оральные приспособления для лечения обструктивного апноэ сна». Грудь. 132 (2): 693–9. Дои:10.1378 / сундук.06-2038. PMID  17699143.
  12. ^ Чан, А; Lee, R; Цистулли, Пенсильвания (август 2007 г.). «Оральные приспособления для лечения обструктивного апноэ сна». Грудь. 132 (2): 693–9. Дои:10.1378 / сундук.06-2038. PMID  17699143.
  13. ^ Роза, E (2004). «Определение идеального кандидата на оральные приспособления». Журнал орофациальной ортопедии. 65: 6.
  14. ^ Цзэн, Б; Ng, AT; Цянь, Дж; Petocz, P; Даренделилер, МАС; Cistulli, PA (2008). «Влияние сопротивления носа на результат лечения обструктивным апноэ во сне». Спать. 31 (4): 543–547. Дои:10.1093 / сон / 31.4.543. ЧВК  2279749. PMID  18457242.
  15. ^ Лазард Д.С., Блюмен М., Леви П., Шовен П., Фрагни Д., Бюше И., Шаболь Ф. Устройство для удержания языка: эффективность и побочные эффекты при синдроме обструктивного апноэ во сне. Журнал клинической медицины сна. 2009 октября 15; 5 (5): 431-8.
  16. ^ «Лучший стоматологический мундштук от храпа: типы и варианты». Образовательный центр SomnoSure. Получено 30 января 2018.
  17. ^ «Работают ли удерживающие язык устройства для уменьшения храпа?». ХрапНация. Получено 30 января 2018.
  18. ^ Картрайт, Розалинда; Стефоски, Душан; Калдарелли, Дэвид; Кравиц, Ховард; Рыцарь, Сара; Ллойд, Стивен; Самельсон, Чарльз (1988). «К логике лечения апноэ во сне: место устройства фиксации языка». Поведенческие исследования и терапия. 26 (2): 121–126. Дои:10.1016/0005-7967(88)90111-8. PMID  3365202.
  19. ^ Lazard, Diane S .; Блюмен, Марк; Леви, Пьер; Шовен, Пьер; Фрагни, Дороти; Бюше, Изабель; Шаболь, Фредерик (15 октября 2009 г.). «Устройство для удержания языка: эффективность и побочные эффекты при синдроме обструктивного апноэ во сне». Журнал клинической медицины сна. 5 (5): 431–438. ЧВК  2762714. PMID  19961027.