Паранеопластическая пузырчатка - Paraneoplastic pemphigus

Паранеопластическая пузырчатка
СпециальностьДерматология  Отредактируйте это в Викиданных

Паранеопластическая пузырчатка (PNP) является аутоиммунное заболевание вытекающие из лежащих в основе опухоль. Предполагается, что антигены связанные с опухолью, вызывают иммунный ответ, приводящий к образованию пузырей на кожа и слизистые оболочки.

В то время как пациенты с злокачественный и доброкачественный Обе опухоли подвержены риску, злокачественные новообразования связаны с высоким уровнем смертности (около 90%). Текущее лечение сосредоточено на общих лечение раны и администрирование кортикостероиды, который показал невысокую вероятность успеха. Недавние исследования направлены на лечение основной опухоли для облегчения симптомов PNP.

Признаки и симптомы

Хотя наличие поражения знаменатель среди пациентов с PNP, характеристики поражений различаются. Пять клинических проявлений поражений, связанных с ПНП, включают:

  • "Пузырчатка -like »: вялый волдырь (дискретный), корки на сырых, экссудированных поражениях кожи.
  • «Пемфигоидный»: напряженный волдырь на кирпично-красном фоне. эритема
  • «Многоформная эритема»: тяжелые полиморфные поражения кожи и / или слизистых оболочек.
  • «Подобно болезни« трансплантат против хозяина »»: широко распространено лихеноидная сыпь с тяжелым поражением слизистой оболочки
  • «Похож на красный плоский лишай»: маленький красный чешуйчатый с плоской вершиной. папулы

Чаще всего слизистая оболочка поражения ротовая полость представлены первыми. Они могут привлечь ротоглотка, носоглотка, язык и киноварь (красная часть) губ. Также известно, что они развиваются в конъюнктива глаза, аногенитальный (промежность ) регион, а пищевод. Кожный поражения имеют тенденцию следовать за началом поражений слизистой оболочки. Волдыри часто появляются волнами, обычно поражая верхнюю часть туловища, голову, шею и проксимальные части конечностей. Пемфигоидные поражения чаще наблюдаются на конечностях. Лихеноидные поражения чаще встречаются у детей, проявляясь на туловище и конечностях, от маленьких красных чешуйчатых папул до обширных фиолетовых и коричневых папул, распространяющихся на лицо и шею. К спектру лихеноидных проявлений относятся раны с признаками многоформной эритемы и болезни трансплантат против хозяина. Отмечено, что чешуйчатые поражения на ладонях и подошвах ног совпадают с поражениями лихеноидов. Поражения различной морфологии могут проявляться одновременно и переходить от одного типа к другому по мере прогрессирования заболевания.[1]

Механизм

Основной причиной

PNP в конечном итоге вызван наличием опухоли. Существует тесная связь между развитием PNP и злокачественностью опухоли. Однако нередко опухоль бывает доброкачественной, как в случае таких заболеваний, как тимома и Болезнь Кастлемана. Только один пациент без опухоли соответствовал диагностическим критериям PNP. Однако они быстро умерли, и предполагается, что у них могла быть недиагностированная опухоль.[1]

Механизм проявления основных симптомов

Основная опухоль вызывает циркуляцию и связь с тканями. антитела направить себя против антигенов в Плакин семейство, которые участвуют во внутриклеточных структурах прикрепления на различных уровнях кожи / дыхательных путей / мембран (удерживая ткань кожи вместе по всему телу). Количество антигенов-мишеней варьируется от случая к случаю. Вариабельность, вероятно, объясняет различные представления PNP. Через иммунопреципитация, антигены-мишени включают десмоглеин-3, десмоглеин-1, Envoplakin, периплакин, десмоплакин 1, десмоплакин 2 и буллезный пемфигоидный антиген I.[нужна цитата ]

Точный механизм того, как опухоли способны индуцировать аутоантитела к белкам плакина, неизвестен. Предлагаемые теории включают производство опухолью белков плакина, которые инициируют аутоиммунный ответ против них, и перекрестную реактивность опухолевых антигенов и эпидермальных антигенов.[2][3]

Когда молекулы, которые удерживают вместе различные уровни мембран, подвергаются атаке, они не могут функционировать должным образом, и ткань распадается. Это проявляется как образование пузырей и поражения PNP.[нужна цитата ]

Диагностика

Чтобы диагностировать паранеопластическую пузырчатку, можно провести несколько тестов. Первоначально образцы берутся через кожу. биопсия для рутины микроскопия и прямая иммунофлуоресценция (DIF) тестирование. Образец кожи необходимо брать из непораженного участка, прилегающего к поражению. Далее следует более подробное тестирование в зависимости от результатов DIF. Своевременная диагностика PNP имеет решающее значение из-за высокой смертности от этого заболевания.[4]

Камиса и Хельм пересмотрели исходные критерии Anhalt et al.[5] на основные и второстепенные признаки, обозначающие PNP:[6]

Основной:

Незначительный:

  • Гистологические доказательства акантолиз (потеря межклеточных связей, приводящая к разрыву кожи; поражение)
  • Прямая иммунофлуоресценция, показывающая окрашивание межклеточной и базальной мембраны
  • Непрямая иммунофлуоресценция окрашивание эпителием мочевого пузыря крысы

Микроскопия

Микроскопия образца кожи, полученного при биопсии, используется для обнаружения наличия расщепления внутри дерма, эпидермальный акантолиз (разрушение кожи), дискератоз кератиноциты и вакуолярный изменения слоев кожи, межфазных дерматит и эпидермальный экзоцитоз. Представление этих характеристик предполагает PNP.[1]

Прямой иммунофлуоресцентный тест

Наличие Иммуноглобулин G, A или M в эпидермис Обнаружение в других местах, таких как межклеточные участки и области под эпидермисом (субэпидермальные), а также вдоль дермоэпидермального соединения (область, которая соединяет эпидермис и дерму), предполагает паранеопластическую пузырчатку.[нужна цитата ]

Последующие тесты для подтверждения

Непрямая иммунофлуоресценция (IDIF)

У пациентов с высокой концентрацией антител обнаруживаются межклеточные, внутриэпидермальные антитела, а также вдоль дермоэпидермального соединения. Пациенты с низкой концентрацией антител присутствуют только внутри клеток (межклеточные).[нужна цитата ]

Если результат отрицательный, выполните дополнительную анализы несмотря на. Были подтверждены случаи, о которых сообщалось с исходными отрицательными тестами на DIF и IDIF.[нужна цитата ]

Анализы

Иммунопреципитация, иммуноблоттинг и иммуноферментный анализ (ELISA )

Poot et al. 2013 г. установлено, что иммунопреципитация антител против Envoplakin и периплакин или же альфа2-макроглобулин-подобный – 1 это самый чувствительный тест. Однако альфа2-макроглобулин-подобный-1 также может быть обнаружен у пациентов с токсическим эпидермальным поражением. некроз.[2]

Подобные заболевания с частично совпадающими симптомами

Буллезный пемфигоид, Рубцовый пемфигоид, Лекарственные высыпания. Буллезный эпидермолиз, Буллезный эпидермолиз, многоформная эритема, плоский лишай, обыкновенная пузырчатка, Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.[1][4][7]

PNP чаще всего принимают за пузырчатка обыкновенная из-за крайнего сходства возникающих поражений. Однако различие заключается в специфичности аутореактивных антител в каждом случае.[8]

Уход

Лечение раны

Первоначальное лечение включает устранение любых существующих инфекций, которые могли возникнуть из-за поврежденного состояния кожи. Существующие раны обрабатывают теплыми компрессами, неприлипающей (антипригарной) повязкой и местной мазью с антибиотиком. Иммунодепрессанты вводятся в попытке уменьшить образование пузырей; это не всегда эффективно. Первое лекарство, которое вводят для заживления ран, - это высокие дозы. кортикостероиды. Далее следует стероидсберегающие агенты что может снизить потребление стероидов и, следовательно, уменьшить побочные эффекты. Поражения кожи с большей вероятностью отреагируют на это лечение, чем поражения слизистой оболочки. Тем не менее, пациентам с подтвержденным диагнозом рекомендуется соблюдать осторожность. злокачественная опухоль, где иммуносупрессия жизненно важна и определяет варианты лечения. Если начальная терапия не позволяет контролировать симптомы ПНП и состояние пациента ухудшается, может потребоваться более агрессивный подход.[9]

Медикамент

Преднизон

Преднизон является иммунодепрессивным агентом, который влияет на все системы органов. Эффекты на клеточном уровне включают активацию, репликацию, дифференциацию и подвижность клеток. Общая цель - уменьшить образование пузырей (подавление гиперчувствительности немедленного и замедленного действия) за счет снижения выработки аутоантител. Чтобы подавить выработку антител, необходимо вводить более высокие дозы. Могут быть назначены меньшие дозы, чтобы добиться подавления моноцит функция.[10]

Азатиоприн

Азатиоприн является стероидсберегающим средством, используемым в сочетании с преднизоном. Он действует, подавляя синтез РНК и ДНК.[11]

Циклоспорин

Циклоспорин представляет собой иммунодепрессивный агент, наиболее часто используемый при трансплантации органов, который продемонстрировал свою эффективность при кожных заболеваниях. Он действует, уменьшая выработку аутоантител и, следовательно, уменьшая образование волдырей и эрозий. Механизм действия заключается в ингибировании производства Т-лимфоцитов и лимфокинов.[12]

Циклофосфамид

Циклофосфамид иммуномодулятор, используемый в сочетании с системными стероидами для удаления костного мозга. Затем следует трансплантация стволовых клеток периферической крови.[13]

Прогноз

Качество жизни / Ожидаемая продолжительность жизни

Если поражения легкие, пациент будет испытывать сильную боль. Если поражение серьезное, общее качество жизни ужасно. Нарушение барьерной функции кожи обычно приводит к локализованной инфекции, которая сепсис и смерть может последовать. Боль от ротовой полости и глоточный язвы мешают приему пищи, что может отрицательно сказаться на питании.[нужна цитата ]

Генерал прогноз для PNP оставляет желать лучшего. Более обнадеживает, если опухоль доброкачественный, но в случае злокачественные опухоли, уровень смертности составляет примерно 90%. Двумя наиболее часто связанными типами опухолей являются: неходжкинская лимфома и хронический лимфоцитарный лимфома; почти все эти пациенты умирают в течение двух лет после постановки диагноза. Это связано с эффектами опухоли в сочетании с отрицательными побочными эффектами лекарств, вводимых для лечения PNP.[нужна цитата ]

Примерно 1/3 смертей от PNP происходит от легочная недостаточность что вызвано действием PNP на слизистую оболочку дыхательных путей. Это проявляется как одышка и переходит к облитерирующий бронхиолит (необратимая обструктивная болезнь легких) через неизвестный механизм.[нужна цитата ]

Факторы риска

Поскольку PNP в конечном итоге вызывается наличием опухоли, она не заразна. Нет никакого известного способа предсказать, кто будет поражен этим. Таким образом, больные раком относятся к группе риска. Хотя известно, что PNP влияет на все возрастные группы, более вероятно, что он поражает пациентов среднего и старшего возраста.[14]

Недавнее исследование

Развитие ELISA Тестирование для специфического диагноза PNP было выпущено в 2009 году. Исследование сосредоточено на специфическом определении аутоантитела участвует в механизме PNP. В частности, антитела против Envoplakin и периплакин расследуются.[15] Дальнейшее использование ELISA-тестирования этих антител подтвердило наличие аутоантител к энвоплакину и периплакину у пациентов с PNP.[16]

Дальнейшие исследования в 2013 году выявили различные типы анализы это можно использовать, чтобы определить, какие антитела были задействованы в ПНП. Демонстрация определенных антител в сыворотка был назван основанием для диагностики PNP. В этом материале PNP назван «полиорганной болезнью, характеризующейся антителами против плакины, десмоглеины и белок α2-макроглобулин-1 (A2ML1) в сочетании с лежащим в основе новообразование ".[2]

Исследование, завершенное в 2009 году и обобщенное в 2010 году, рассматривало хирургическое удаление ассоциированной опухоли как средство лечения PNP. В то время как 7/22 субъектов умерли из-за инфекции, вызванной неспособностью организма излечиться после операции, остальные 15 пациентов выжили. Это исследование подчеркнуло важность раннего выявления и своевременного лечения как первостепенной важности в лечении PNP.[17]

В 2011 году в исследовании женщины с язвами на задней части ноги сообщалось, что у нее был диагностирован PNP. Основные опухоли почти полностью состоят из В-клетка происхождение. Тем не мение, Т-клетки и CD56 + Natural Killer клетки также постулируются как ассоциированные эффекторы паранеопластической пузырчатки. Этот случай продемонстрировал редкую связь между Natural Killer Cell лимфома и PNP, предполагая, что клетки Natural Killer могут участвовать в патогенез ПНП. В статье клиницистов предупреждают о возможности возникновения паранеопластической пузырчатки в лимфомах не B-клеточного происхождения. Это добавило к уже сложному, не полностью изученному патогенезу PNP.[18]

Исследование 2013 г. показало эффективность плазмаферез у пациентов с доброкачественными опухолями PNP.[19]

Университет Торонто работает над разработкой формы лечения, которая улучшает общее качество жизни пациента, оставаясь при этом экономически достижимым. Они считают, что достигли этого с помощью фиксированной дозы ритуксимаб. Доказано, что он эффективен при аутоиммунных заболеваниях, но правильный процесс введения для лечения PNP еще предстоит определить. Результаты исследования продемонстрировали различные уровни ремиссия.[20]

Рекомендации

Примечания
  1. ^ а б c d Сегал, Вирендра Н .; Шривастава, Говинд (2009). «Паранеопластическая пузырчатка / паранеопластический аутоиммунный полиорганный синдром». Международный журнал дерматологии. 48 (2): 162–9. Дои:10.1111 / j.1365-4632.2009.03995.x. PMID  19200194.
  2. ^ а б c Poot, A.M .; Diercks, G.F.H .; Kramer, D .; Schepens, I .; Klunder, G .; Хашимото, Т .; Borradori, L .; Jonkman, M.F .; Пас, Х.Х. (2013). «Лабораторная диагностика паранеопластической пузырчатки». Британский журнал дерматологии. 169 (5): 1016–24. Дои:10.1111 / bjd.12479. PMID  23796242.
  3. ^ Проби, Шарлотта; Фудзи, Йошико; Оварибе, Кацуши; Нисикава, Такедзи; Амагай, Масаюки (1999). «Аутоантитела человека против HD1 / плектина при паранеопластической пузырчатке». Журнал следственной дерматологии. 112 (2): 153–6. Дои:10.1046 / j.1523-1747.1999.00498.x. PMID  9989789.
  4. ^ а б Паранеопластическая пузырчатка ~ обследование в eMedicine
  5. ^ Anhalt, Grant J .; Ким, СуЧан; Стэнли, Джон Р .; Корман, Нил Дж .; Jabs, Douglas A .; Кори, Марк; Изуми, Хироши; Рэтри, Гарри; Мутасим, Дийа; Арисс-Абдо, Лина; Лабиб, Рамзи С. (1990). «Паранеопластическая пузырчатка». Медицинский журнал Новой Англии. 323 (25): 1729–35. Дои:10.1056 / NEJM199012203232503. PMID  2247105.
  6. ^ Камиса, Чарльз (1993). «Паранеопластическая пузырчатка - отчетливое аутоиммунное заболевание, вызванное неоплазией». Архив дерматологии. 129 (7): 883–6. Дои:10.1001 / archderm.1993.01680280071014. PMID  8323311.
  7. ^ Фрю, Джон В .; Мюррелл, Деде Ф. (2011). «Паранеопластическая пузырчатка (паранеопластический аутоиммунный полиорганный синдром): клинические проявления и патогенез». Дерматологические клиники. 29 (3): 419–25, viii. Дои:10.1016 / j.det.2011.03.018. PMID  21605807.
  8. ^ Маверакис, Эмануэль; Гударзи, Хайди; Верли, Лиза Н .; Оно, Йоко; Гарсия, Мики Сиракава (2012). «Этиология паранеопластического аутоиммунитета». Клинические обзоры по аллергии и иммунологии. 42 (2): 135–44. Дои:10.1007 / s12016-010-8248-5. PMID  21246308.
  9. ^ Паранеопластическая пузырчатка ~ лечение в eMedicine
  10. ^ «Дозирование преднизона интенсола (преднизона), показания, взаимодействия, побочные эффекты и многое другое».
  11. ^ «Дозирование азасана, имурана (азатиоприна), показания, взаимодействия, побочные эффекты и многое другое».
  12. ^ «Дозирование неорала, сандиммуна (циклоспорина), показания, взаимодействия, побочные эффекты и многое другое».
  13. ^ «Дозирование цитоксана (циклофосфамида), показания, взаимодействия, побочные эффекты и многое другое».
  14. ^ «Пемфигус - симптомы и причины».
  15. ^ Пробст, Кристиан; Шлюмберже, Вольфганг; Штёкер, Винфрид; Рекке, Андреас; Шмидт, Энно; Хашимото, Такаши; Чжу, Сюэ Цзюнь; Зилликенс, Детлеф; Коморовский, Ларс (2009). «Разработка ELISA для специфического определения аутоантител против энвоплакина и периплакина при паранеопластической пузырчатке». Clinica Chimica Acta. 410 (1–2): 13–8. Дои:10.1016 / j.cca.2009.08.022. PMID  19737550.
  16. ^ Хуанг, Юнчу; Ли, Цзин; Чжу, Сюэцзюнь (2009). «Обнаружение аутоантител к энвоплакину и периплакину с помощью ELISA у пациентов с паранеопластической пузырчаткой». Архив дерматологических исследований. 301 (10): 703–9. Дои:10.1007 / s00403-008-0901-y. PMID  18820940.
  17. ^ Чжан, Цзюнь; Цяо, Ци-лу; Чэнь, Си-сюэ; Лю, Пин; Цю, Цзянь-син; Чжао, Ху; Чжао, Цзянь-сюнь; Лю Юй-цунь; Ван, Юань-лянь (2011). «Улучшение результатов после полной резекции подлежащих опухолей для пациентов с паранеопластической пузырчаткой: опыт единственного центра из 22 случаев». Журнал исследований рака и клинической онкологии. 137 (2): 229–34. Дои:10.1007 / s00432-010-0874-z. PMID  20390428.
  18. ^ Гилл, Хариндер; Тренделл-Смит, Найджел Дж .; Лунг, Флоренция; Чан, Джонни Чун-Инь; Квонг, Йок-Лам (2011). «Паранеопластическая пузырчатка, вызванная лимфомой с естественными киллерами / Т-клетками». Британский журнал гематологии. 154 (2): 160. Дои:10.1111 / j.1365-2141.2011.08645.x. PMID  21517813.
  19. ^ Китагава, К; Накадзима, К; Аояма, Y; Фудзиока, А; Накадзима, Н; Тарутани, М; Цурута, Д; Хашимото, Т; Сано, S (2014). «Типичный случай паранеопластической пузырчатки без выявления злокачественной опухоли: эффективность обмена плазмы». Acta Dermato Venereologica. 94 (3): 359–61. Дои:10.2340/00015555-1742. PMID  24162880.
  20. ^ Хилан, Кара; Аль-Мохаммеди, Фейсал; Smith, Myles J .; Ноулз, Сандра; Лансанг, Перла; Уолш, Скотт; Шир, Нил Х. (2014). «Длительная ремиссия пузырчатки с протоколом фиксированной дозы ритуксимаба». JAMA Дерматология. 150 (7): 703–8. Дои:10.1001 / jamadermatol.2013.6739. PMID  24500264.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы