Отек легких - Pulmonary edema

Отек легких
Другие именаОтек легких
PulmEdema.PNG
Отек легких с малым плевральный выпот с обеих сторон.
СпециальностьКардиология, медицина интенсивной терапии

Отек легких является скопление жидкости в ткань и воздушные пространства из легкие.[1] Это приводит к нарушению газообмен и может вызвать нарушение дыхания. Это связано либо с неисправностью левый желудочек из сердце для адекватного удаления крови из легочное кровообращение (кардиогенный отек легких) или повреждение легочная ткань или кровеносные сосуды легких (некардиогенный отек легких).[2] Лечение сосредоточено на трех аспектах: во-первых, улучшение дыхательной функции, во-вторых, устранение основной причины и, в-третьих, предотвращение дальнейшего повреждения легких. Отек легких, особенно внезапный (острый), может привести к нарушение дыхания или же остановка сердца из-за гипоксия. Это кардинальная особенность хроническая сердечная недостаточность. Термин отек происходит от Греческий οἴδημα (oídēma, "набухание"), от οἰδέω (oidéō, "Хорошо").

Типы

Классически кардиогенный (слева желудочковый ), но жидкость также может накапливаться из-за повреждения легких. Это повреждение может быть прямым повреждением или повреждением, вызванным высоким давлением в малом круге кровообращения. Если прямо или косвенно вызвано повышенным давлением в левом желудочке, отек легких может образоваться, когда среднее давление в легких поднимается с нормального значения 15 мм рт.[3] до более 25 мм рт.[4] В общих чертах причины отека легких можно разделить на кардиогенные и некардиогенные. Условно кардиогенные заболевания относятся к левожелудочковым причинам.

Кардиогенный

  • Застойная сердечная недостаточность, которая возникает из-за неспособности сердца откачивать кровь из малого круга кровообращения с достаточной скоростью, что приводит к повышению клиновидного давления и отеку легких - это может быть связано с левожелудочковой недостаточностью, аритмией или перегрузкой жидкостью, например, из почечная недостаточность или же внутривенная терапия.
  • Гипертонический криз может вызвать отек легких, так как повышение артериального давления и повышение последующая нагрузка на левом желудочке препятствует прямому току и вызывает повышение давление клина и последующий отек легких.

Некардиогенный

  • Отек легких с отрицательным давлением[5] при котором значительное отрицательное давление в грудной клетке (например, при вдохе при обструкции верхних дыхательных путей) разрывает капилляры и затопляет альвеолы. Отек легких с отрицательным давлением встречается при общем наркозе в диапазоне 0,05-0,1%. Отрицательное давление вызывает значительное увеличение преднагрузки, тем самым увеличивая объем легочной крови. Также наблюдается значительное увеличение постнагрузки левого желудочка, что вызывает снижение сердечного выброса. Увеличение объема легочной крови вместе со снижением сердечного выброса приведет к увеличению легочного транссудативного давления. При этом увеличивается сопротивление легочных сосудов, вызывая смещение внутрижелудочковой перегородки. Смещение межжелудочковой перегородки влево вызывает диастолическую дисфункцию левого желудочка, что еще больше увеличивает гидростатическое давление в легких.[6]
  • Нейрогенные причины[7] (припадки, травма головы, удушение, поражение электрическим током ).
  • Легочная эмболия[8]

Острое повреждение легких может также вызвать отек легких из-за повреждения сосудистой сети и паренхимы легкого. Острое повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром.[9] (ALI-ARDS) покрывает многие из этих причин, но они могут включать:

  • Вдыхание горячих или токсичных газов
  • Легочный ушиб, т.е. высокоэнергетическая травма (например, автомобильные аварии)
  • Стремление, например, желудочный сок
  • Повторное расширение, т.е. публикация большого объема торакоцентез, разрешение пневмоторакса, постдекортикация, устранение эндобронхиальной обструкции, эффективная форма отека легких с отрицательным давлением.
  • Реперфузионное повреждение, т. Е. Постлегочное тромбоэндартэктомия или же трансплантация легких
  • Отек легких, вызванный плаванием также известный как иммерсионный отек легких[10][11]
  • Перегрузка кровообращения, связанная с переливанием крови (TACO) возникает, когда несколько переливание крови или продукты крови (плазма, тромбоциты и т. д.) переливаются в течение короткого периода времени.[12]
  • Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI) - это особый тип повреждения при переливании продуктов крови, который возникает, когда плазма донора содержит антитела против реципиента, такие как анти-HLA или антинейтрофильные антитела.[13]
  • Суровый инфекционное заболевание или же воспаление которые могут быть местными или системными. Это классическая форма Али -ОРДС.

Некоторые причины отека легких менее хорошо изучены и, возможно, представляют собой конкретные примеры более широкой классификации, приведенной выше.

Признаки и симптомы

Наиболее частым симптомом отека легких является затрудненное дыхание, но может включать и другие симптомы, такие как кровохарканье (классически выглядит как розовая пенистая мокрота), чрезмерное потоотделение, беспокойство, и бледная кожа. Одышка может проявляться как ортопноэ (невозможность лечь ровно из-за одышки) и / или пароксизмальная ночная одышка (эпизоды сильной внезапной одышки ночью). Это общие симптомы хронического отека легких, вызванного левожелудочковой недостаточностью. Развитие отека легких может быть связано с симптомами и признаками «перегрузки жидкостью»; это неспецифический термин для описания проявлений правожелудочковой недостаточности на остальной части тела и включает периферические отек (отек ног, как правило, типа «точечной коррозии», при которой кожа медленно возвращается в нормальное состояние при надавливании), приподнятая яремное венозное давление и гепатомегалия, где печень увеличена и может быть болезненной или даже пульсирующей. Другие признаки включают окончание вдоха треск (слышны звуки в конце глубокого вдоха) на аускультация и наличие третий звук сердца.[2]

Вспышка отека легких

Вспышка отека легких (FPE) - это быстро развивающийся отек легких. Чаще всего его вызывают острый инфаркт миокарда или же митральная регургитация, но может быть вызвано аортальная регургитация, сердечная недостаточность, или почти любая причина повышенного давление наполнения левого желудочка. Лечение FPE должно быть направлено на первопричину, но основой является нитроглицерин, обеспечивающий адекватную оксигенацию с неинвазивной вентиляцией и снижение давления в малом круге кровообращения.[17]

Считается, что рецидив FPE связан с: гипертония[18] и может означать стеноз почечной артерии.[19] Профилактика рецидивов основана на лечении гипертонии, ишемическая болезнь сердца, реноваскулярная гипертензия, и сердечная недостаточность.

Диагностика

Рентген показывает отек легких
Отек легких на КТ (коронковой MPR )

Не существует единого теста, подтверждающего, что одышка вызвана отеком легких - существует множество причин одышка.

Низкий насыщение кислородом и обеспокоенный газ артериальной крови показания подтверждают предложенный диагноз, предлагая легочный шунт. А рентгенограмма грудной клетки покажет жидкость в стенках альвеол, Керли линии B, повышенное затенение сосудов в классическом пери-хилум паттерн, отклонение верхней доли (усиление притока крови к верхним частям легкого) и, возможно, плевральный выпот. Напротив, пятнистые альвеолярные инфильтраты чаще связаны с некардиогенным отеком.[2]

УЗИ легких, проводимое медицинским работником по месту оказания медицинской помощи, также является полезным инструментом для диагностики отека легких; Он не только точен, но и позволяет количественно определять степень жидкости в легких, отслеживать изменения во времени и различать кардиогенный и некардиогенный отек.[20]

Особенно в случае кардиогенного отека легких, срочного эхокардиография может укрепить диагноз, демонстрируя нарушение функции левого желудочка, высокий центральное венозное давление и высокий легочная артерия давления.

Анализы крови проводятся на электролиты (натрий, калий) и маркеры функция почек (креатинин, мочевина). Ферменты печени маркеры воспаления (обычно С-реактивный белок ) и полный анализ крови а также коагуляция также обычно запрашиваются исследования (PT, aPTT). Натрийуретический пептид B-типа (BNP) доступен во многих больницах, иногда даже в качестве теста на месте. Низкий уровень BNP (<100 пг / мл) предполагает, что сердечная причина маловероятна.[2]

Профилактика

У пациентов с основным заболеванием сердца эффективный контроль симптомов застойной болезни предотвращает отек легких.[нужна цитата ]

Дексаметазон широко используется для профилактики высокогорного отека легких. Силденафил используется в качестве профилактического лечения отека легких и легочной гипертензии, вызванного высотой,[21][22] Механизм действия основан на ингибировании фосфодиэстеразы, которая повышает цГМФ, что приводит к вазодилатации легочной артерии и ингибированию пролиферации гладкомышечных клеток.[23] Хотя этот эффект был обнаружен только недавно, силденафил уже становится общепринятым средством лечения этого состояния, особенно в ситуациях, когда стандартное лечение быстрого опускания по какой-то причине откладывается.[24]

Управление

Первоначальное лечение отека легких, независимо от типа или причины, заключается в поддержке жизненно важных функций. Следовательно, если уровень сознания снижается, может потребоваться перейти к интубация трахеи и механическая вентиляция для предотвращения нарушения дыхательных путей. Гипоксия (аномально низкий уровень кислорода) может потребоваться дополнительный кислород, но если этого недостаточно, снова может потребоваться механическая вентиляция для предотвращения осложнений.[нужна цитата ] Следующим приоритетом является лечение основной причины; отек легких, вторичный по отношению к инфекции, например, потребует введения соответствующих антибиотики.[нужна цитата ]

Кардиогенный отек легких

Острый кардиогенный отек легких часто быстро поддается лечению.[25] Вертикальное положение может облегчить симптомы. А петлевой диуретик Такие как фуросемид (Lasix®) вводят, часто вместе с морфином, чтобы уменьшить респираторный дистресс.[25] И мочегонное средство, и морфин могут оказывать сосудорасширяющее действие, но могут использоваться специфические вазодилататоры (особенно внутривенно глицерил тринитрат или же ISDN ) при адекватном артериальном давлении.[25]

Постоянное положительное давление в дыхательных путях и двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BIPAP / NIPPV) было продемонстрировано снижение смертности и необходимости искусственной вентиляции легких у людей с тяжелым кардиогенным отеком легких.[26]

Кардиогенный отек легких может возникать одновременно с кардиогенный шок, при котором сердечный выброс недостаточен для поддержания адекватного кровяного давления. Это можно лечить с помощью инотропные агенты или по внутриаортальный баллонный насос, но это рассматривается как временное лечение до устранения основной причины.[25]

Рекомендации

  1. ^ Иллюстрированный медицинский словарь Дорланда (32-е изд.). Saunders / Elsevier. п. 593. ISBN  9781416062578.
  2. ^ а б c d Уэр Л. Б., Мэттэй М. А. (декабрь 2005 г.). «Клиническая практика. Острый отек легких». N. Engl. J. Med. 353 (26): 2788–96. Дои:10.1056 / NEJMcp052699. PMID  16382065.
  3. ^ Что такое легочная гипертензия? Из индекса болезней и состояний (DCI). Национальный институт сердца, легких и крови. Последнее обновление: сентябрь 2008 г. Проверено 6 апреля 2009 г.
  4. ^ Адаир, Оливия Винн (2001). Секреты кардиологии (2-е изд.). Elsevier Health Sciences ,. Глава 41, страница 210. ISBN  1-56053-420-6.CS1 maint: лишняя пунктуация (связь)
  5. ^ Папайоанну В., Терзи И., Драгуманис С., Пневматикос И. (2009). «Острое трахеобронхиальное кровоизлияние отрицательного давления и отек легких». Дж. Анест. 23 (3): 417–20. Дои:10.1007 / s00540-009-0757-0. PMID  19685125.
  6. ^ Хайнс, Роберта Л. и Маршалл, Кэтрин. Анестезия Стултинга и сопутствующее заболевание. 6-е издание. 2012. страницы 178 и 179.
  7. ^ О'Лири, Р .; МакКинли, Дж. (2011). «Нейрогенный отек легких». Повышение квалификации в области анестезии, интенсивной терапии и боли. 11 (3): 87–92. Дои:10.1093 / bjaceaccp / mkr006.
  8. ^ "Отек легких". Клиника Майо. 2018-08-08.
  9. ^ Бойл, AJ; Мак Суини, Р. Маколи, Д. Ф. (август 2013 г.). «Фармакологические методы лечения ОРДС: последние новости». BMC Med. 11: 166. Дои:10.1186/1741-7015-11-166. ЧВК  3765621. PMID  23957905.
  10. ^ Хэмпсон Н.Б., Данфорд Р.Г. (1997). «Отек легких у аквалангистов». Подводный гиперболт. 24 (1): 29–33. PMID  9068153. Получено 2008-09-04.
  11. ^ Cochard G, Arvieux J, Lacour JM, Madouas G, Mongredien H, Arvieux CC (2005). «Отек легких у аквалангистов: рецидив и летальный исход». Подводный гиперболт. 32 (1): 39–44. PMID  15796313. Получено 2008-09-04.
  12. ^ "Неблагоприятные реакции". Профессиональное образование. 2016-06-02. Получено 2016-12-03.
  13. ^ «Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI)». Профессиональное образование. 2016-06-17. Получено 2016-12-03.
  14. ^ Люкс А.М. (2008). «Есть ли у нас« лучшая практика »для лечения высокогорного отека легких?». High Alt. Med. Биол. 9 (2): 111–4. Дои:10.1089 / ham.2008.1017. PMID  18578641.
  15. ^ Бейтс, М. (2007). «Высотный отек легких». Высотные физиологические экспедиции. Получено 2008-09-04.
  16. ^ Белый Дж., Грей М., Фишер М. (1989). Атракс Робустус IPCS InChem
  17. ^ Лонг, Брит; Койфман, Алекс; Готтлиб, Майкл (2018). "Лечение сердечной недостаточности в условиях отделения неотложной помощи: научно обоснованный обзор литературы". Журнал неотложной медицины. 55 (5): 635–646. Дои:10.1016 / j.jemermed.2018.08.002. PMID  30266198.
  18. ^ Крамер К., Киркман П., Кицман Д., Маленький туалет. Быстрый отек легких: связь с гипертензией и рецидивом, несмотря на коронарную реваскуляризацию. Я сердце J. 2000 Сен; 140 (3): 451–5. Дои:10.1067 / mhj.2000.108828. PMID  10966547.
  19. ^ Пикеринг Т. Г., Герман Л., Деверо Р. Б., Сотело Дж. Э., Джеймс Г. Д., Сос Т. А., Силан М. Ф., Лара Дж. Х. Рецидивирующий отек легких при гипертонии из-за двустороннего стеноза почечной артерии: лечение ангиопластикой или хирургической реваскуляризацией. Ланцет. 1988;332(8610):551–2. Дои:10.1016 / S0140-6736 (88) 92668-2. PMID  2900930.
  20. ^ Вольпичелли, Джованни; Эльбарбари, Махмуд; Блаивас, Майкл; Lichtenstein, Daniel A .; Матис, Гебхард; Киркпатрик, Эндрю В .; Мельникер, Лоуренс; Гаргани, Луна; Благородный, Вики Э. (2012-04-01). «Международные научно обоснованные рекомендации по ультразвуковому исследованию легких в медицинских учреждениях». Интенсивная терапия. 38 (4): 577–591. Дои:10.1007 / s00134-012-2513-4. ISSN  1432-1238. PMID  22392031.
  21. ^ Richalet JP, Gratadour P, Robach P и др. (2005). «Силденафил подавляет гипоксемию и легочную гипертензию, вызванную высотой». Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 171 (3): 275–81. Дои:10.1164 / rccm.200406-804OC. PMID  15516532.
  22. ^ Перименис П. (2005). «Силденафил для лечения гипоксемии, вызванной высотой». Эксперт Opin Pharmacother. 6 (5): 835–7. Дои:10.1517/14656566.6.5.835. PMID  15934909.
  23. ^ Кларк, Майкл; Кумар, Парвин Дж. (2009). Клиническая медицина Кумара и Кларка. Сент-Луис, Миссури: Elsevier Saunders. п. 783. ISBN  978-0-7020-2993-6.
  24. ^ Фагенхольц П.Дж., Гутман Дж. А., Мюррей А.Ф., Харрис Н.С. (2007). «Лечение высокогорного отека легких на высоте 4240 м в Непале». Высокий Альт. Med. Биол. 8 (2): 139–46. Дои:10.1089 / ham.2007.3055. PMID  17584008.
  25. ^ а б c d Клеланд Дж. Г., Ясин А. С., Хаджуй К. (2010). «Острая сердечная недостаточность: внимание к острому кардиогенному отеку легких». Clin Med. 10 (1): 59–64. Дои:10.7861 / Clinmedicine.10-1-59. ЧВК  4954483. PMID  20408310.
  26. ^ Ван, Y; Браун, Дж; Годфри, C; Ахмад, М; Vital, FMR; Lambiase, P; Банерджи, А; Бахай, А; Чонг, М. «Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (CPAP или двухуровневая NPPV) при кардиогенном отеке легких». Кокрановская база данных систематических обзоров (4): CD005351. Дои:10.1002 / 14651858.CD005351.pub4. ЧВК  6449889. PMID  30950507.
Классификация
Внешние ресурсы