Мальабсорбция желчных кислот - Bile acid malabsorption

Диарея желчных кислот / мальабсорбция желчных кислот
Другие именаМальабсорбция желчных солей
СпециальностьГастроэнтерология
СимптомыЧастота кишечника, мягкий или водянистый стул, диарея, позывы[1]
ОсложненияБеспокойство, недержание кала
Обычное началоЛюбой возраст
ПродолжительностьХронический (длительный, стойкий)
ТипыПервичный или вторичный или типы 1,2 и 3
ПричиныХирургическая резекция подвздошной кишки, холецистэктомия, идиопатический
Факторы рискаТазовая лучевая болезнь, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике
Диагностический методФекальные желчные кислоты, SeHCAT, 7α-гидрокси-4-холестен-3-он
Дифференциальная диагностикаСиндром раздраженного кишечника, микроскопический колит
МедикаментСеквестранты желчных кислот
ПрогнозХорошо с лечением
Частота1 из 100 населения
Летальные исходыНесмертельный

Мальабсорбция желчных кислот (БАМ), известный также как диарея желчной кислоты, является причиной ряда проблем с кишечником, основная из которых хроническая. понос. Это также называют диареей, вызванной желчными кислотами, холерой или желчегонной энтеропатией и мальабсорбцией солей желчных кислот. Это может быть результатом нарушение всасывания вторичный по отношению к желудочно-кишечное заболевание, или быть первичным заболеванием, связанным с чрезмерным желчная кислота производство. Лечение с секвестранты желчных кислот часто бывает эффективным.

Признаки и симптомы

Постоянный (хронический) анамнез понос с водянистым или кашицеобразным стулом без формы (типы 6 и 7 на Бристольские табуретки ), иногда с стеаторея, повышенная частота и срочность дефекация общие проявления, часто с недержание кала и другие желудочно-кишечные симптомы, такие как вздутие живота, вздутие живота и боль в животе.[2][3][1][4] Люди с этим расстройством часто сообщают о нарушениях душевное здоровье и благополучие, включая усталость, головокружение, беспокойство об уходе из дома, депрессия, и задержка в диагностике.[1]

Патогенез

Энтерогепатическая циркуляция солей желчных кислот

Желчные кислоты (также называемый желчные соли ) производятся в печень, спрятанный в желчная система, хранится в желчный пузырь и высвобождаются после еды, стимулируемой холецистокинин. Они важны для пищеварение и поглощение жиров (липидов) в тонкий кишечник. Обычно более 95% желчных кислот всасываются в конечных точках. подвздошная кишка и попадают в печень и повторно секретируются. Этот энтерогепатическое кровообращение желчных кислот происходит 4-6 раз за 24 часа и обычно менее 0,5 г желчных кислот попадает в толстая кишка в сутки. Когда в организм попадает большее количество желчных кислот толстая кишка, они стимулируют секрецию воды и перистальтика кишечника в двоеточие, вызывающий симптомы хронического понос.[нужна цитата ]

Всасывание желчных кислот в кишечнике

В подвздошная кишка очень эффективно поглощает глико- и таурин -сопряженные формы желчные соли. В апикальный натрий-зависимый переносчик солей желчных кислот (ASBT, IBAT, символ гена SLC10A2) является первым шагом в абсорбции мембраны щеточной каймы. Цитоплазматический белок, связывающий желчные кислоты подвздошной кишки (IBABP, ILBP, символ гена FABP6) и базолатеральный гетеродимер OSTα и OSTβ переносят желчные кислоты через клетку и из клетки, где они в конечном итоге попадают в воротная вена. Все эти переносчики желчных кислот в высокой степени экспрессируются в подвздошной кишке, но не в печени, тощей кишке или толстой кишке.[5] Когда экспрессия этих специализированных транспортеров снижена, кишечник менее эффективен при реабсорбции желчных кислот (мальабсорбция желчных кислот 1 типа). Если перистальтика кишечника затронуты желудочно-кишечными операциями, или желчные кислоты деконъюгированы избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике абсорбция менее эффективна (мальабсорбция желчных кислот 3 типа). Очень небольшая часть пациентов без явного заболевания (мальабсорбция желчных кислот 2 типа) может иметь мутации в ASBT,[6] но эта мутация не чаще встречается у большинства пациентов и не влияет на функцию.[7]

Избыточное производство желчных кислот

Первичная диарея желчных кислот («мальабсорбция» желчных кислот 2 типа) может быть вызвана гиперпродукцией желчных кислот.[8][9] Несколько групп рабочих не смогли выявить каких-либо нарушений всасывания желчных кислот в подвздошной кишке у этих пациентов, и у них наблюдается увеличенный пул желчных кислот, а не пониженный пул, ожидаемый при мальабсорбции.[10] Синтез желчных кислот в печени негативно регулируется фактором роста фибробластов 19 (гормона подвздошной кишки) (FGF19 ), а более низкие уровни этого гормона приводят к перепроизводству желчных кислот, которых больше, чем может поглотить подвздошная кишка.[9]

Диагностика

Было разработано несколько методов выявления расстройства, но со всеми из них есть трудности.[11] Диагностика мальабсорбции желчных кислот выполняется легко и надежно. SeHCAT тест. Этот ядерная медицина Тест включает в себя два сканирования с интервалом в неделю, поэтому измеряется несколько циклов выведения и реабсорбции желчных кислот. Имеется ограниченное радиационное воздействие (0,3 мЗв). Удержание SeHCAT через 7 дней обычно превышает 15%; значения менее 15%, 10% и 5% прогнозируют соответственно легкую, среднюю и тяжелую аномальную задержку и повышенную вероятность ответа на секвестранты желчных кислот.[12] Этот тест не лицензирован в США и мало используется даже там, где доступен.[13][14] Старые методы, такие как 14С-гликохолиевый дыхательный тест больше не используется в рутинной клинической практике.

Измерение 7α-гидрокси-4-холестен-3-он, (C4), предшественник желчной кислоты, в сыворотке, демонстрирует повышенный синтез желчной кислоты, обнаруживаемый при мальабсорбции желчной кислоты.[15] Этот тест является альтернативным средством диагностики, если таковой имеется. Кровь натощак FGF19 ценности могут иметь значение для распознавания болезни и предсказания ответа.[16]

Различные биомаркеры дают схожую диагностическую ценность около 25% у пациентов с функциональными расстройствами кишечника с диареей.[17] В таких странах, как США, где SeHCAT недоступен, для постановки диагноза доступны фекальные желчные кислоты и C4.[17]

Классификация

Мальабсорбция желчных кислот была впервые обнаружена у пациентов с заболевание подвздошной кишки.[18] Когда были выявлены другие причины и описана идиопатическая первичная форма,[19] Предложена классификация на три типа:[20]

Уход

Секвестранты желчных кислот являются основными средствами, применяемыми для лечения мальабсорбции желчных кислот.[21] Холестирамин и колестипол оба в виде порошка использовались в течение многих лет. К сожалению, многим пациентам их трудно переносить; хотя диарея может уменьшиться, другие симптомы, такие как боль в животе и вздутие живота, могут ухудшиться. Колесевелам представляет собой таблетку, и некоторые пациенты переносят это легче.[22][23][24] Доказательство концептуального исследования рецептор фарнезоида X агонист обетихолевая кислота показал клиническую и биохимическую пользу.[25]По состоянию на 15 марта 2016 года Novartis Pharmaceuticals проводит клиническое исследование фазы II с участием агониста рецептора фарнезоида X под названием LJN452.[26]

Эпидемиология

Мальабсорбция желчных кислот часто встречается у болезнь Крона но не всегда признается. Большинство людей с предыдущим подвздошный резекция и хроническая диарея будут иметь аномальные SeHCAT тесты и могут извлечь выгоду из секвестранты желчных кислот.[нужна цитата ]

Людям с первичной диареей желчных кислот часто ошибочно ставят диагноз: синдром раздраженного кишечника.[13] Когда SeHCAT проводится обследование, обычно ставится диагноз первичной желчевыводящей диареи. В обзоре 18 исследований использования тестирования SeHCAT при преобладании диареи синдром раздраженного кишечника 32% из 1223 человек имели 7-дневное удержание SeHCAT менее 10%, и 80% из них сообщили об ответе на холестирамин, a секвестрант желчной кислоты.[12]

Оценки распространенности среди населения показывают, что у 1% взрослого населения может быть первичная диарея желчных кислот (мальабсорбция желчных кислот 2 типа).[12]

Рекомендации

  1. ^ а б c Баннага, А; Кельман, Л; О'Коннор, М; Питчфорд, С; Уолтерс, младший; Арасараднам, РП (2017). «Насколько опасна диарея с желчью: онлайн-опрос симптомов и результатов, сообщаемых пациентами». BMJ открытая гастроэнтерология. 4 (1): e000116. Дои:10.1136 / bmjgast-2016-000116. PMID  28123771.
  2. ^ Чжан, Личжи; Chandan, Vishal S .; Ву, Цзун-Дэ (2019). Хирургическая патология неопухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Springer. п. 226. ISBN  978-3-030-15573-5.
  3. ^ Прия Виджайваргия и Майкл Камиллери (2018). «Последние новости о мальабсорбции желчных кислот: наконец готовы к прайм-тайму?». Текущие отчеты гастроэнтерологии. 26 (3): 10. Дои:10.1007 / s11894-018-0615-z. PMID  29582208.CS1 maint: использует параметр авторов (связь)
  4. ^ Садовски, округ Колумбия; Камиллери, М; Чей, WD; Леонтиадис, Г.И.; Маршалл, Дж. К.; Шаффер, EA; Це, Ф; Уолтерс, JRF (январь 2020 г.). «Руководство Канадской ассоциации гастроэнтерологов по клинической практике по лечению диареи желчных кислот». Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 18 (1): 24-41.e1. Дои:10.1016 / j.cgh.2019.08.062. PMID  31526844.
  5. ^ Доусон, Пенсильвания; Лан, Т; Рао, А (2009). «Транспортеры желчных кислот». Журнал липидных исследований. 50 (12): 2340–57. Дои:10.1194 / мл. R900012-JLR200. ЧВК  2781307. PMID  19498215.
  6. ^ Элкерс, П; Кирби, LC; Heubi, JE; Доусон, Пенсильвания (1997). «Первичная мальабсорбция желчных кислот, вызванная мутациями натрийзависимого транспортера желчных кислот подвздошной кишки (SLC10A2)». Журнал клинических исследований. 99 (8): 1880–7. Дои:10.1172 / JCI119355. ЧВК  508012. PMID  9109432.
  7. ^ Монтаньяни, М; Любовь, МВт; Rössel, P; Доусон, Пенсильвания; Qvist, P (2001). «Отсутствие дисфункциональных мутаций гена котранспортера натрий-желчных кислот подвздошной кишки у пациентов с идиопатической мальабсорбцией желчных кислот у взрослых». Скандинавский журнал гастроэнтерологии. 36 (10): 1077–80. Дои:10.1080/003655201750422693. PMID  11589382.
  8. ^ Хофманн, AF (2009). «Хроническая диарея, вызванная идиопатической мальабсорбцией желчных кислот: наконец-то объяснение». Экспертный обзор гастроэнтерологии и гепатологии. 3 (5): 461–4. Дои:10.1586 / egh.09.49. PMID  19817666.
  9. ^ а б Уолтерс, младший; Таслим, AM; Омер, О С; Brydon, WG; Роса, Т; Ле Ру, CW (2009). «Новый механизм диареи желчных кислот: подавление биосинтеза желчных кислот с нарушением обратной связи». Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 7 (11): 1189–94. Дои:10.1016 / j.cgh.2009.04.024. PMID  19426836.
  10. ^ ван Тилбург, AJ; de Rooij, FW; ван ден Берг, JW; ван Бланкенштейн, М. (1992). «Первичная мальабсорбция желчных кислот: патофизиологические и клинические проявления?». Скандинавский журнал гастроэнтерологии. Добавка. 194: 66–70. Дои:10.3109/00365529209096030. PMID  1298051.
  11. ^ Виджайваргия П., Камиллери М., Шин А., Сенгер А. (2013). «Методы диагностики мальабсорбции желчных кислот в клинической практике». Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 11 (10): 1232–9. Дои:10.1016 / j.cgh.2013.04.029. ЧВК  3783593. PMID  23644387.
  12. ^ а б c Wedlake L, A'Hern R, Russell D, Thomas K, Walters JR, Andreyev HJ (2009). «Систематический обзор: распространенность идиопатической мальабсорбции желчных кислот по данным сканирования SeHCAT у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи». Алимент. Pharmacol. Ther. 30 (7): 707–17. Дои:10.1111 / j.1365-2036.2009.04081.x. PMID  19570102.
  13. ^ а б Уолтерс, младший (2010). «Определение первичной диареи желчных кислот: постановка диагноза и распознавание расстройства». Экспертный обзор гастроэнтерологии и гепатологии. 4 (5): 561–7. Дои:10.1586 / например.10.54. PMID  20932141.
  14. ^ Халид, У; Лалджи, А; Stafferton, R; Андреев, J (2010). "Мальабсорбция желчных кислот: забытый диагноз?". Клиническая медицина. 10 (2): 124–6. Дои:10.7861 / Clinmedicine.10-2-124. ЧВК  4952080. PMID  20437979.
  15. ^ Brydon, WG; Ныхлин, Н; Иствуд, Массачусетс; Меррик, М.В. (1996). «Удержание 7-альфа-гидрокси-4-холестен-3-она и селеногомохолилтаурина (SeHCAT) во всем теле в сыворотке при оценке диареи, вызванной желчной кислотой». Европейский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 8 (2): 117–23. Дои:10.1097/00042737-199602000-00005. PMID  8723414.
  16. ^ Паттни С.С., Брайдон В.Г., Дью Т., Джонстон И.М., Нолан Д.Д., Сринивас М., Басумани П., Бардхан К.Д., Уолтерс Дж.Р. (2013). «Фактор роста фибробластов 19 у пациентов с диареей желчных кислот: проспективное сравнение анализа сыворотки FGF19 и удержания SeHCAT». Алимент. Pharmacol. Ther. 38 (8): 967–76. Дои:10.1111 / apt.12466. PMID  23981126.
  17. ^ а б Валентин, Н; Камиллери, М; Алтаяр, О; Виджайваргия, П; Акоста, А; Нельсон, AD; Мурад, MH (декабрь 2016 г.). «Биомаркеры желчной диареи при функциональном расстройстве кишечника с диареей: систематический обзор и метаанализ». Кишечник. 65 (12): 1951–1959. Дои:10.1136 / gutjnl-2015-309889. PMID  26347530.
  18. ^ Хофманн, AF (1967). «Синдром подвздошной кишки и нарушенного энтерогепатического кровообращения: холеревая энтеропатия».. Гастроэнтерология. 52 (4): 752–7. Дои:10.1016 / S0016-5085 (67) 80140-9. PMID  5337211.
  19. ^ Thaysen, EH; Педерсен, Л. (1976). «Идиопатический катарсис желчных кислот». Кишечник. 17 (12): 965–70. Дои:10.1136 / гут.17.12.965. ЧВК  1411224. PMID  1017717.
  20. ^ Фромм, Н; Малаволти, М. (1986). «Диарея, вызванная желчными кислотами». Клиники гастроэнтерологии. 15 (3): 567–82. PMID  3742841.
  21. ^ Уилкокс С., Тернер Дж., Грин Дж. (Май 2014 г.). «Систематический обзор: лечение хронической диареи из-за мальабсорбции желчных кислот». Алимент. Pharmacol. Ther. 39 (9): 923–39. Дои:10.1111 / apt.12684. PMID  24602022.
  22. ^ Wedlake, L; Томас, К; Лалджи, А; Анагностопулос, С; Андреев, HJ (2009). «Эффективность и переносимость колесевелама гидрохлорида при мальабсорбции желчных кислот у онкологических больных: ретроспективный обзор диаграммы и анкета пациента». Клиническая терапия. 31 (11): 2549–58. Дои:10.1016 / j.clinthera.2009.11.027. PMID  20109999.
  23. ^ ОТЛИЧНО. «Мальабсорбция желчных кислот: колесевелам». Получено 17 августа 2014.
  24. ^ Бейгель Ф., Тейх Н., Ховальдт С., Ламмерт Ф., Маул Дж., Брейтенайхер С., Руст С., Гёке Б., Бренд С., Оксенкюн Т. (ноябрь 2014 г.). «Колесевелам для лечения диареи, связанной с мальабсорбцией желчных кислот, у пациентов с болезнью Крона: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Колит J Crohns. 8 (11): 1471–9. Дои:10.1016 / j.crohns.2014.05.009. PMID  24953836.
  25. ^ Уолтерс Дж. Р., Джонстон И. М., Нолан Дж. Д., Васи С., Прузански М. Е., Шапиро Д. А. (январь 2015 г.). «Ответ пациентов с диареей желчных кислот на агонист рецептора фарнезоида X обетихолевую кислоту». Алимент. Pharmacol. Ther. 41 (1): 54–64. Дои:10.1111 / apt.12999. HDL:10044/1/21617. PMID  25329562.
  26. ^ «Оценка безопасности, переносимости и эффективности LJN452 у пациентов с первичной диареей желчных кислот. - Просмотр полного текста - ClinicalTrials.gov». Clinicaltrials.gov. Получено 9 апреля 2018.

внешняя ссылка

Классификация