Лечение язвенного колита - Management of ulcerative colitis

Лечение язвенного колита
Специальностьгастроэнтерология

Лечение язвенного колита включает сначала лечение острый симптомы болезни, затем поддержание ремиссия. Язвенный колит это форма колит, а болезнь из кишечник, особенно толстый кишечник или двоеточие, который включает характеристику язвы или открытые язвы в толстой кишке. Основным признаком активного заболевания обычно является понос смешанный с кровью, постепенное начало, что часто приводит к анемия. Однако язвенный колит системное заболевание это влияет на многие части тела за пределами кишечника.

Лекарства

Стандартное лечение язвенного колита зависит от степень участия и болезнь строгость. Цель состоит в том, чтобы побудить ремиссия сначала с помощью лекарств с последующим приемом поддерживающих препаратов для предотвращения рецидива болезни. Концепция индукции ремиссии и поддержания ремиссии очень важна. Лекарства, используемые для индукции и поддержания ремиссии, частично совпадают, но методы лечения различаются. Врачи сначала направляют лечение, чтобы вызвать ремиссию, которая включает облегчение симптомов и заживление слизистой оболочки толстой кишки, а затем более длительное лечение для поддержания ремиссии.

Анемия, вызванные как хронической кровопотерей из желудочно-кишечного тракта, так и снижением всасывания из-за повышающей регуляции гепсидин также следует лечить, и это часто требует использования парентеральное железо.[1]

Следующие разделы отсортированы сначала по типу лекарств, а во-вторых, по типу язвенного колита:

Аминосалицилаты

Аминосалицилаты основные противовоспалительное средство препараты, применяемые для лечения язвенного колита. Иногда ремиссия может быть достигнута или, по крайней мере, сохранена только этими препаратами. В противном случае их обычно используют в сочетании с лекарствами, перечисленными в следующих разделах.

Противовоспалительное действие всех этих препаратов обеспечивается 5-аминосалициловой кислотой (5-ASA), активным ингредиентом месалазина. 5-АСК производится из других лекарств в кишечнике. Аминосалицилаты, используемые для лечения язвенного колита, включают следующее:

  • Месалазин, также известная как 5-аминосалициловая кислота, мезаламин или 5-ASA. Торговые марки включают: Asacol, Octasa, Pentasa, Salofalk, Lialda, Ipocol, Apriso и Mezavant.
  • Сульфасалазин, также известный как азульфидин. Этот препарат относится к классу традиционных антибиотиков, но разлагается в кишечнике с высвобождением 5-АСК.
  • Бальсалазид, также известный как колазал, предназначен для высвобождения 5-АСК только в толстом кишечнике.
  • Ольсалазин, также известный как Dipentum, предназначен для высвобождения 5-ASA только в толстом кишечнике.

5-АСК плохо всасывается в кишечнике и, следовательно, оказывает местное облегчение в кишечнике. Следовательно, это несистемный препарат. 5-АСК относится к системному нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как Аспирин и Ибупрофен.

Теория индукции свободных радикалов, обсуждаемая ниже, предполагает, что 5-ASA служит не только как противовоспалительное средство, но и как ловушка для свободных радикалов, разрушая гидроксильные и другие радикалы, которые могут повредить эпителиальный барьер толстой кишки.[2] 5-АСК также может быть ингибитором TNF.

Сульфасалазин побочные эффекты

Возможные побочные эффекты 5-ASA включают тошноту и рвоту, снижение количества сперматозоидов и повреждение красных или белых кровяных телец или печени, почек, поджелудочной железы, нервов или слуха. У небольшого процента пациентов были зарегистрированы аллергические реакции на сульфасалазин, характеризующиеся головокружением, лихорадкой и кожной сыпью. В некоторых случаях сульфасалазин может обострить язвенный колит, что приводит к диарее, спазмам в животе и дискомфорту.

В кишечнике сульфасалазин превращается в 5-АСК и сульфапиридин, который отвечает за некоторые из его побочных эффектов, и которые следует контролировать у пациентов, принимающих сульфасалазин. Уровни сульфапиридина выше 50 мкг / л связаны с побочными эффектами.

Пациентам, принимающим сульфасалазин в высоких дозах, требуется: фолиевая добавка (1 мг / день) (1000 мкг / день) для поддержания нормального деления клеток. Однако это может быть контрпродуктивным для пациентов, которые также принимают метотрексат, который является ингибитором фолиевой кислоты. Фолиевая кислота также может быть контрпродуктивной для пациентов, принимающих 6-МП и родственные препараты, которые ингибируют все деления клеток.

Кортикостероиды

Часто бывает необходимо использовать Кортикостероиды в сочетании с препаратами 5-АСК для достижения ремиссии язвенного колита. После этого можно будет поддерживать ремиссию только с помощью 5-ASA, хотя многим пациентам требуются другие, более сильные иммунодепрессанты. Кортикостероиды не следует использовать для длительной терапии ЯК, особенно без одновременного приема иммуномодуляторов или анти-TNF.[3]

Кортикостероиды уменьшают воспаление, блокируя части каскад адгезии лейкоцитов что приводит к воспалению.

Побочные эффекты кортикостероидов включают: синдром Кушинга, которая чаще всего проявляется как временная отечность лица, называемая «лунным лицом». Однако синдром Кушинга может включать: психоз, включая маниакальный поведение. Известно, что эти препараты вызывают биполярное расстройство. При назначении этих препаратов было бы хорошо узнать о семейном анамнезе биполярного расстройства.

Кортикостероиды не следует путать с анаболические стероиды, вызывающие споры «стероиды» для повышения производительности, запрещенные в некоторых видах спорта.

Следующие кортикостероиды используются в качестве супрессивных средств иммунной системы при лечении язвенного колита:

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты подавляют иммунную систему в целом. К ним относятся цитостатические препараты которые подавляют деление клеток, в том числе клонирование из белые кровяные клетки это часть иммунного ответа. К иммунодепрессантам, применяемым при язвенном колите, относятся:

Меркаптопурин - цитостатический препарат, антиметаболит. Молекула меркаптопурина имитирует пурин, что необходимо для синтеза ДНК. В присутствии меркаптопурина клетки не могут производить ДНК, и деление клеток подавляется.

При введении меркаптопурина необходимо контролировать уровни метаболитов меркаптопурина в крови, чтобы установить правильную дозировку для пациента. Первоначальная проблема гепатотоксичность.

Меркаптопурин подавляет выработку белые кровяные клетки в общем. Поскольку это делает организм более восприимчивым к инфекциям, пациенты должны следить за инфекциями. Прививки критически важны, особенно ежегодные прививки от гриппа и периодические прививки от пневмонии. Ответ на вакцину является наилучшим, если она вводится до начала приема иммуносупрессивных препаратов, и пациенты, принимающие иммунодепрессанты, должны соблюдать осторожность при получении вакцин, содержащих живой вирус.

Частый количество клеток крови также рекомендуются во время приема меркаптопурина. Препарат может быть токсичным для Костный мозг, где производится много компонентов крови. Если наблюдается аномально большое падение количества лейкоцитов или любого количества клеток крови, введение препарата следует прекратить, по крайней мере, на время.

Метотрексат - еще один иммунодепрессант. Он действует путем ингибирования фолиевой кислоты, которая необходима для репликации ДНК и, следовательно, деления клеток.

Ингибиторы TNF

Основная статья: Биологическая терапия воспалительного заболевания кишечника

TNF представляет собой белок, который выделяется активированными лейкоцитами, вызывая еще большее воспаление, реакцию иммунной системы и большее повреждение слизистой оболочки толстой кишки из-за активации иммунной системы. Некоторые лекарства ингибируют TNF, тем самым уменьшая воспаление и поражение иммунной системы. Инфликсимаб был одобрен FDA для лечения язвенного колита в марте 2005 г. Его обычно вводят в виде внутривенных инфузий на 0,2 и 6 неделе, а затем каждые восемь недель. Это очень полезно для индукции и поддержания ремиссии язвенного колита. Инфликсимаб работает лучше при использовании в сочетании с иммуномодуляторами, такими как 6-меркаптопурин или азатиоприн, но соответствующее увеличение побочных эффектов означает, что решение об использовании одного или двух лекарств должно основываться на индивидуальном обсуждении между пациентом и его врачом.

Лечение осложнений

Проктит

Проктит является воспаление из анус и подкладка прямая кишка, обычно вовлекающие дистальный или нижний, 10–15 см (3,9–5,9 дюйма) толстой кишки, включая прямая кишка. Приблизительно у 30% пациентов с язвенным колитом изначально наблюдается проктит.

Стандартное лечение активного заболевания включает свечи Месалазин и пену с кортизоном (Cortifoam). Месалазин 1 г SUPP QHS или Cortifoam QHS / BID продолжают до ремиссии, при этом ответ обычно наблюдается в течение трех недель.

Поддерживающая терапия - месалазин 1 г QHS или Q3HS. Те, у кого анальное раздражение или дискомфорт от суппозиториев, могут перейти на пероральные препараты, такие как сульфасалазин, месалазин или колазол, хотя они не так эффективны, как свечи от проктита. Поддерживающая терапия не рекомендуется пациентам с первым эпизодом реакции на месалазин. Не показано, что стероидная пена предотвращает рецидив.

Системные стероиды, такие как преднизон, не используются, если проктит не поддается лечению вышеупомянутым лечением.[4]

Проктосигмоидит и левосторонний колит

Проктосигмоидит и левосторонний колит вовлекает нижнюю часть толстой кишки, от прямой кишки вверх по левой стороне пациента.

Пациенты часто реагируют только на местные средства, такие как месалазин или клизмы с гидрокортизоном. Опять же, месалазин предпочтительнее для поддерживающей терапии.

  • Первоначально клизму 4 г месалазина (Rowasa) делают каждую ночь.
  • Если виден ответ, клизмы можно уменьшить до каждой третьей ночи.
  • Если ответа нет, можно назначить утреннюю клизму с месалазином или гидрокортизоном (Cortenema).
  • Если по-прежнему нет ответа, можно назначить пероральные противовоспалительные препараты с клизмами или без них, например сульфасалазин, месалазин (Asacol, Pentasa), олсалазин (Dipentum) или бальсалазид (Colazal).
  • Если ответа по-прежнему нет, дозу следует увеличить до максимальной: макс. Сульфасалазин - 4-6 г / сутки, макс. Месалазин - 4,8 г / сутки и олсалазин - 3 г / сутки. Обычно они делятся на тид или бид.

Для того, чтобы пероральные противовоспалительные препараты подействовали, требуется от четырех до шести недель.

После достижения ремиссии можно использовать поддерживающие уровни: сульфасалазин 2 г / день, месаламин 1,2-2,4 г / день или олсалазин 1 г / день. Пациентам, принимающим сульфасалазин в высоких дозах, требуется: фолиевая добавка (1 мг / день), потому что он подавляет всасывание фолиевой кислоты.

Если пероральный месалазин по-прежнему не работает, часто назначают преднизолон, начиная с 40–60 мг / день. Преднизон часто начинает действовать в течение 10–14 дней. Затем дозу следует уменьшить примерно на 5 мг в неделю, пока ее нельзя будет полностью отменить.

Обширный или панколит

Обширный или панколит. Пациентам обычно требуется комбинация перорального месалазина или сульфасалазина вместе с местным месалазином или стероидными клизмами. Пероральный преднизон (40–60 мг / день) следует назначать только в тяжелых случаях или при неэффективности перорального приема месалазина. После достижения ремиссии поддерживающая терапия проводится стандартными пероральными дозами месалазина. Дополнительное железо (сульфат железа или же глюконат железа ) может быть дан из-за хронической кровопотери. Лоперамид можно назначать для облегчения симптомов хронической диареи, но не следует назначать при подозрении на токсический мегаколон.

Тяжелый или молниеносный колит

Тяжелый или молниеносный колит. Пациентов необходимо немедленно госпитализировать с последующим отдыхом кишечника, питанием и внутривенным введением стероидов. Типичный выбор для начала - гидрокортизон 100 мг внутривенно каждые 8 ​​часов, преднизолон 30 мг внутривенно каждые 12 часов или метилпреднизолон 16-20 мг внутривенно каждые 8 ​​часов. Последние два предпочтительны из-за меньшего удержания натрия и потери калия. 24-часовая непрерывная инфузия предпочтительнее указанной дозировки. Если пациент не получал никаких кортикостероидов в течение последних 30 дней, внутривенное введение 120 единиц АКТГ в день в качестве непрерывной инфузии лучше, чем внутривенное введение стероидов, упомянутых выше. В любом случае, если симптомы сохраняются через 2–3 дня, можно назначать клизмы с месалазином или гидрокортизоном ежедневно или дважды в день. Использование антибиотиков при тяжелом колите неясно. Однако есть пациенты, у которых наблюдается неоптимальный ответ на кортикостероиды, и у них сохраняется субфебрильная температура с бандемией. Обычно их можно лечить с помощью ципрофлоксацина и метронидазола внутривенно. Однако пациентам с фульминантным колитом или мегаколоном, с высокой температурой, лейкоцитозом с высокой бандемией и перитонеальными симптомами следует назначать антибиотики широкого спектра действия (т. Е. цефтазидим, цефепим, имипенеум, меропенем, так далее.). Также следует заказать рентген брюшной полости. Если наблюдается расширение кишечника, пациента следует декомпрессировать с помощью трубки NG или ректальной трубки.

Рефрактерный язвенный колит

Рефрактерный язвенный колит. Пациентам с токсическим мегаколоном (расширение толстой кишки> 6 см и появлением токсичности), которые не реагируют на стероидную терапию в течение 72 часов, следует проконсультироваться для проведения колэктомии. Пациентам с менее тяжелым заболеванием, но не отвечающим на внутривенное введение стероидов в течение 7–10 дней, следует рассмотреть возможность проведения колэктомии или внутривенного введения циклоспорина. Циклоспорин внутривенно из расчета 2 мг / кг / день; если ответа нет в течение 7–10 дней, следует рассмотреть возможность колэктомии. Если наблюдается ответ, пероральный циклоспорин в дозе 8 мг / кг / день следует продолжать в течение 3-4 месяцев, пока вводится 6-МП или азатиоприн. Те, кто уже принимает 6-МП или азатиоприн, должны продолжать принимать эти препараты. У пациентов, принимающих циклоспорин, следует проверять уровень холестерина, так как низкий уровень холестерина может предрасполагать к судорогам. Также профилактика от PCP (Pneumocystis carinii ) рекомендуется пневмония.

Хирургия

В отличие от болезни Крона, которую нельзя вылечить / устранить путем хирургического удаления пораженных частей кишечника и повторного соединения здоровых концов, язвенный колит обычно можно вылечить хирургическим удалением толстой кишки. Хирургическое удаление толстой кишки не избавит от внекишечных симптомов. Эта процедура необходима в случае обескровливающий кровоизлияние, явная перфорация, документально подтвержденная или сильно подозреваемая карцинома. Также операция показана пациентам с тяжелым колитом или токсическим мегаколоном. Пациенты с симптомами, которые приводят к инвалидности и не реагируют на лекарства, могут захотеть подумать, улучшит ли операция качество жизни. В зависимости от типа выполненной операции пациенту может потребоваться периодическая эндоскопия нижних отделов позвоночника для оценки мешка на предмет дисплазии.

Язвенный колит - это заболевание, поражающее многие части тела за пределами кишечного тракта. В редких случаях при внекишечных проявлениях заболевания может потребоваться удаление толстой кишки.[5]

Альтернативные методы лечения

Модификация диеты

Нет убедительных доказательств того, что диетические вмешательства влияют на язвенный колит.[6]

Жиры и масла

Антиоксиданты

Теория индукции свободных радикалов предполагает, что первоначальной причиной язвенного колита может быть метаболический дефект, который позволяет накапливать химические вещества, связанные с перекисью водорода, под мембраной, которая защищает клетки кишечной стенки от бактерий внутри кишечника, что приводит к разрушению мембрана. Во время ремиссии мембрана восстанавливается, но может быть снова повреждена, что приведет к обострению болезни.[2] В той мере, в какой это может быть правдой, было бы уместно взять антиоксиданты, пищевые добавки, которые могут поддерживать защиту организма от окислителей, таких как перекись водорода. Антиоксиданты включают:

Витамин B6 и утюг может быть связано с повышенным уровнем перекиси водорода, и в соответствии с этой теорией не следует принимать его в избытке.[2]

Гельминтозная терапия

Воспалительные заболевания кишечника менее распространены в развивающихся странах, и было высказано предположение, что это может быть связано с тем, что кишечные паразиты более распространены в слаборазвитых странах.[13] Некоторые паразиты способны снижать иммунный ответ кишечника - адаптацию, которая помогает паразиту колонизировать кишечник. Снижение иммунного ответа может быть полезным при воспалительном заболевании кишечника.[13]

Гельминтозная терапия с использованием власоглав Trichuris suis был показан в рандомизированное контрольное исследование для получения пользы у пациентов с язвенным колитом. Эта терапия проверяет гигиену гипотеза который утверждает, что отсутствие гельминты в двоеточия пациентов в западном мире может привести к воспаление. Обе гельминтозная терапия и фекальная бактериотерапия вызвать характеристику Чт2 реакция белых кровяных телец в пораженных областях, что несколько парадоксально, учитывая, что иммунология язвенного колита, как классически считала, включает гиперпродукцию Th2.[14]

Рекомендации

  1. ^ «Архивная копия» (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) на 2013-06-21. Получено 2012-08-08.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (связь)
  2. ^ а б c Правда Ж (апрель 2005 г.). «Радикальная индукционная теория язвенного колита». Мир J. Гастроэнтерол. 11 (16): 2371–84. Дои:10.3748 / wjg.v11.i16.2371. ЧВК  4305621. PMID  15832404.
  3. ^ «Американская гастроэнтерологическая ассоциация».
  4. ^ Корнблут А., Сачар ДБ (июль 2004 г.). «Практические рекомендации по лечению язвенного колита у взрослых (обновленная версия): Американский колледж гастроэнтерологии, Комитет по параметрам практики». Являюсь. J. Гастроэнтерол. 99 (7): 1371–85. PMID  15233681.
  5. ^ Рекомендации по практике язвенного колита у взрослых, Am. Coll. Гастроэнтерология, 2004. PDF
  6. ^ Лимкеткай Б.Н., Ихеозор-Эджиофор З., Гюладин-Хеллон Т., Париан А., Матарезе Л.Э., Брейсуэлл К., Макдональд Дж.К., Гордон М., Маллин Г.Е. (февраль 2019 г.). «Диетические вмешательства для индукции и поддержания ремиссии при воспалительном заболевании кишечника». Кокрановская база данных Syst Rev (Регулярный обзор). 2: CD012839. Дои:10.1002 / 14651858.CD012839.pub2. ЧВК  6368443. PMID  30736095.
  7. ^ «MedlinePlus Herbs and Supplements: Омега-3 жирные кислоты, рыбий жир, альфа-линоленовая кислота». Архивировано из оригинал 18 мая 2008 г.. Получено 2008-06-30.
  8. ^ Stremmel W, Merle U, Zahn A, Autschbach F, Hinz U, Ehehalt R (2005). «Фосфатидилхолин с замедленным высвобождением приносит пользу пациентам с хроническим активным язвенным колитом». Кишечник. 54 (7): 966–971. Дои:10.1136 / gut.2004.052316. ЧВК  1774598. PMID  15951544.
  9. ^ Ватанабе Т., Охара С., Итикава Т., Сайгенджи К., Хотта К. (январь 1996 г.). «Механизмы цитопротекции витамином U от вызванного этанолом повреждения слизистой оболочки желудка у крыс». Копать землю. Dis. Наука. 41 (1): 49–54. Дои:10.1007 / BF02208583. PMID  8565766. S2CID  31406122.
  10. ^ Сергиенко А.В. (2006). «[Изучение противоязвенной активности гастробиола]». Эксп Клин Фармакол (на русском). 69 (2): 37–9. PMID  16845938.
  11. ^ Рёдигер В.Е., Бабидж В., Миллард С. (июль 1996 г.). «Производные метионина уменьшают сульфидное повреждение колоноцитов - последствия для язвенного колита». Кишечник. 39 (1): 77–81. Дои:10.1136 / гут.39.1.77. ЧВК  1383236. PMID  8881814.
  12. ^ Салим А.С. (январь 1992 г.). «Роль сульфгидрилсодержащих агентов в лечении эрозивного гастрита и хронической язвы желудка у крыс». J Pharm Sci. 81 (1): 70–3. Дои:10.1002 / jps.2600810114. PMID  1619573.
  13. ^ а б Weinstock, СП; Эллиотт, Делавэр (январь 2009 г.). «Гельминты и гипотеза гигиены IBD». Воспалительные заболевания кишечника. 15 (1): 128–33. Дои:10.1002 / ibd.20633. PMID  18680198. S2CID  39794768.
  14. ^ Саммерс Р.В., Эллиотт Д.Е., Урбан Дж. Ф., Томпсон Р. А., Вайнсток СП (апрель 2005 г.). «Терапия Trichuris suis для активного язвенного колита: рандомизированное контролируемое исследование». Гастроэнтерология. 128 (4): 825–32. Дои:10.1053 / j.gastro.2005.01.005. PMID  15825065.