Альтернативный зубец T - T wave alternans

Альтернативные зубцы Т и удлиненный интервал QT у пациента-мужчины, находящегося в узко-комплексная тахикардия и принял решение острый инфаркт миокарда. Под управлением Ибутилид и преобразован в синусовый ритм но впоследствии был эпизод Торсад де Пуант что требовало Кардиоверсия постоянного тока обратно в синусовый ритм.

Альтернативный зубец T (TWA) - это периодическое изменение амплитуды или формы сигнала от удара к удару. Зубец Т в ЭКГ (ЭКГ или ЭКГ) TWA была впервые описана в 1908 году. В то время могли быть обнаружены только большие вариации («макроскопическая» TWA). Эти большие TWA были связаны с повышенной предрасположенностью к летальному исходу. желудочковые тахикардии.

Большинство современных ссылок на TWA относятся к микровольтный зубец T (MTWA), неинвазивный сердце тест, который может идентифицировать пациентов с повышенным риском внезапная сердечная смерть.[1][2] Чаще всего применяется у пациентов, перенесших инфаркты миокарда (сердечные приступы) или другое повреждение сердца, чтобы узнать, подвержены ли они высокому риску развития потенциально смертельной аритмия сердца. Таким образом, тем, кто окажется в группе высокого риска, будет выгодно размещение дефибриллятор устройство, способное остановить аритмию и спасти жизнь пациента.

Тест TWA использует ЭКГ (ЭКГ) измерение электрической проводимости сердца с помощью электродов, прикрепленных к туловищу. Амбулаторное лечение занимает около получаса. Тест ищет наличие альтернатива реполяризации (Альтернанс зубца T), который представляет собой вариацию вектор и амплитуда компонента зубца Т ЭКГ. Величина отклонения мала, порядка микровольт, поэтому для обнаружения TWA требуются чувствительные методы цифровой обработки сигналов. См. Также статью в wikidoc о TWA.

Микровольтный зубец T Alternans (MTWA)

Микровольтные альтернативные зубцы Т - это вариант альтернативных зубцов Т, который обнаруживает сигналы альтернативных зубцов Т величиной до одной миллионной вольта. Микровольтный зубец T Alternans определяется как изменение морфологии зубца T в каждом втором биении или паттерне AB-AB. Это давно связано с желудочковыми аритмиями и внезапной смертью. Впервые обнаруженные почти столетие назад визуально различимые альтернативы были связаны с быстрым началом желудочковых тахиаритмий.

Историческое развитие

Исследования, проведенные в начале 1980-х доктором Ричардом Коэном и его коллегами из Массачусетского технологического института, исследовали идею о том, что визуально неразличимые альтернативы могут иметь не меньшее значение. Эти усилия установили связь между визуально незаметными альтернативами на уровне микровольт и восприимчивостью к аритмиям и показали, что альтернативы являются феноменом, зависимым от частоты сердечных сокращений. Кроме того, доктор Джозеф Смит, работая с доктором Коэном, разработал методологию, известную как спектральный метод, который позволял измерять альтернации на уровне одного микровольта.

Клиническое значение

Микровольтное тестирование альтернативного зубца T действует как стратификатор риска между пациентами, которым необходимы имплантируемые сердечные дефибрилляторы (ИКД), и теми, кто этого не делает.[3] Пациенты с отрицательным результатом теста на MTWA с меньшей вероятностью нуждаются в ИКД, чем пациенты с положительным результатом. В некоторых случаях тест эквивалентен более инвазивному электрофизиологическому (ЭФ) исследованию.[4]

Многочисленные проспективные клинические испытания показывают, что пациенты из широких групп населения, относящихся к группе риска, у которых тест MTWA отрицательный, вероятно, будут жить без желудочковых событий в течение 12–24 месяцев после их первоначального теста MTWA.

Результаты MTWA могут быть положительными, отрицательными или неопределенными. Те, у кого нет точных результатов, могут быть проверены снова. В противном случае положительные и неопределенные результаты часто объединяются при вынесении клинических суждений о вероятности внезапной сердечной смерти. У пациентов с отрицательным (нормальным) тестом MTWA риск внезапной сердечной смерти очень низок. Отрицательная прогностическая ценность тестирования MTWA, как было показано в различных клинических исследованиях, имеет точность 98% для периодов последующего наблюдения 12–24 месяцев. Пациенты с отрицательным результатом исследования должны проходить повторное тестирование каждые 12 месяцев, поскольку сердечная функция может со временем измениться.[4]

Пациенты, у которых тест MTWA положительный или неопределенный на частоту сердечных сокращений или плотную эктопию (патологию), должны быть направлены к электрофизиологу для дальнейшего обследования.

Пациентам, у которых есть неопределенный тест, следует немедленно пройти повторное тестирование. Исследования показывают, что более 50% пациентов, у которых изначально тест не определен, становятся решающими при повторном тестировании во время той же сессии.

Два метода в настоящее время одобрены FDA для проведения испытаний MTWA в США, а именно спектральный метод, разработанный Коэном и Смитом из Массачусетского технологического института. и был коммерциализирован Cambridge Heart, а метод модифицированного скользящего среднего (MMA) был разработан Ниарингом и Верриером в Гарвардской медицинской школе, Медицинском центре Бет Исраэль Дьяконесса и коммерциализируется GE Healthcare. Спектральный метод требует специализированного протокола упражнений и запатентованных электродов, а также вымывания бета-адреноблокаторов, чтобы позволить пациенту достичь целевой частоты сердечных сокращений 105-110 ударов в минуту. В методе ММА используются рутинные, ограниченные по симптомам тесты с физической нагрузкой или амбулаторный мониторинг ЭКГ и стандартные электроды, а также требуется сохранение хронических лекарств. Оба метода достигают разрешения в 1 микровольт. Интерпретация результатов тестирования спектральным методом описана выше. При использовании метода MMA риск определяется пиковым уровнем MTWA с порогами отсечки 47 мкВ и 60 мкВ для аномального и крайне ненормального риска, соответственно. Количественная оценка уровней TWA позволяет врачам отслеживать реакцию пациентов на лекарства и кардиологическую реабилитацию.

Более 8000 субъектов были вовлечены в исследования спектрального метода, предсказывающие исходы, включая исследование ALPHA. [5] и исследование ABCD.[6] Еще 3145 (28% от общего числа) субъектов были включены в исследования спектрального метода, которые не предсказывали исходы, включая подисследование SCD-HeFT TWA,[7] МАСТЕР исследование,[8] и исследование CARISMA.[9] Более 5000 пациентов были включены в исследования ММА, из них более 3500 - в серии упражнений FINCAVAS.[10] Остальные 1500 пациентов были обследованы при амбулаторном мониторировании ЭКГ. Все исследования TWA на основе ММА предсказывали результаты. Прямое сравнение спектральных методов и методов ММА выявило аналогичные отношения рисков, статистику каппа и площади под характеристической кривой приемник-оператор.[11] В руководстве MTWA, составленном 11 экспертами по обоим методам, описаны оба метода, их история и полезность.[12] Испытание имплантации ИКД под контролем MTWA, REFINE-ICD (NCT00673842), продолжается.[13] Тестирование MTWA рекомендовано для оценки риска желудочковой аритмии Американским колледжем кардиологов, Американской кардиологической ассоциацией и Европейским обществом кардиологов. [14] и CMS в Национальном анализе покрытия имплантируемых кардиовертерных дефибрилляторов (CAG-00157N).

Экономика MTWA

Этот тест важен для страховых компаний, потому что он потенциально может сэкономить тысячи долларов на каждого пациента за счет сокращения количества имплантированных ненужных имплантируемых сердечных дефибрилляторов (ICD).[15] Использование спектрального метода для измерения микровольтной волны T-wave Alternans было одобрено для возмещения Medicare, а также крупными страховыми компаниями, такими как Aetna, Cigna и Humana. Спектральный метод был одобрен FDA в 2001 году и одобрен в 2006 году для федерального возмещения Центром услуг Medicare и Medicaid (CMS) (CAG-00293N). Метод MMA получил федеральное одобрение для возмещения расходов местным подрядчикам CMS в 2015 году (CAG-00293R2). Оба метода используют код CPT 93025.

MTWA и НАСА

В 2004 и 2005 гг. НАСА Исследовательский центр Гленна и Кливленда Медицинский центр MetroHealth, Кейс Вестерн Резервный университет, объединились, чтобы исследовать ценность тестирования MTWA для астронавтов как до, так и во время космического полета. Эксперименты проводились как на земле, так и на самолете НАСА KC-135.[16][17]

Рекомендации

  1. ^ Чоу Т., Сагир С., Бартоне С., Гебель М., Шнайдер Дж., Бут Т., Чан П.С. (август 2007 г.). «Полезность альтернативных микровольтных T-волн для прогнозирования исхода у пациентов с ишемической кардиомиопатией с дефибрилляторами и без них». Am J Cardiol. 100 (4): 598–604. Дои:10.1016 / j.amjcard.2007.03.069. PMID  17697813.
  2. ^ Bloomfield DM, Bigger JT, Steinman RC, Namerow PB, Parides MK, Curtis AB, Kaufman ES, Davidenko JM, Shinn TS, Fontaine JM (январь 2006 г.). «Альтернативы микровольтных T-волн и риск смерти или устойчивой желудочковой аритмии у пациентов с дисфункцией левого желудочка». J Am Coll Cardiol. 47 (2): 456–63. Дои:10.1016 / j.jacc.2005.11.026. PMID  16412877.
  3. ^ Чоу Т., Керейакес Диджей, Бартон С., Бут Т., Шлосс Э.Дж., Уоллер Т., Чанг Э., Менон С., Налламоту Б.К., Чан П.С. (январь 2007 г.). «Microvolt T-wave alternans идентифицирует пациентов с ишемической кардиомиопатией, которым помогает имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор». J Am Coll Cardiol. 49 (1): 50–8. Дои:10.1016 / j.jacc.2006.06.079. PMID  17207722.
  4. ^ а б Неинвазивный тест микровольтных альтернаций T-волны для выборочного нацеливания ИКД первичной профилактики получает больше пробной поддержки http://www.medscape.com/viewarticle/547941
  5. ^ Салерно-Уриарте, Дж. А. Де Феррари, Клерси К., Педретти Р. Ф., Тритто М., Саллюсти Л., Либеро Л., Петтинати Дж., Молон Дж., Курнис А., Оккетта Е., Моранди Ф, Ферреро П., Аккарди Ф (ноябрь 2007 г.). «Прогностическое значение альтернативных зубцов T у пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной неишемической кардиомиопатией: результаты исследования ALPHA». J Am Coll Cardiol. 50 (19): 1896–904. Дои:10.1016 / j.jacc.2007.09.004. PMID  17980258.
  6. ^ Костантини О., Хонлозер С.Х., Кирк М.М. и др. (2009). «Испытание ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator): стратегии с использованием альтернативных зубцов T для повышения эффективности предотвращения внезапной сердечной смерти». J Am Coll Cardiol. 53 (6): 471–9. Дои:10.1016 / j.jacc.2008.08.077. PMID  19195603.
  7. ^ Gold MR, IP JH, Costantini O и др. (2008). «Роль микровольтных альтернатив T-волны в оценке уязвимости к аритмии у пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией: основные результаты исследования« Внезапная сердечная смерть с T-волной Alternans в испытании сердечной недостаточности ». Тираж. 118 (20): 2022–8. Дои:10.1161 / cycleaha.107.748962. ЧВК  2777708. PMID  18955671.
  8. ^ Чоу Т., Керейакес Д. Д., Онуфер Дж. И др. (2008). «Предсказывает ли микровольтное тестирование альтернативных зубцов T желудочковые тахиаритмии у пациентов с ишемической кардиомиопатией и профилактическими дефибрилляторами? Исследование MASTER (Microvolt T-wave Alternans Testing for Risk Stratification of Post-Myocardial Patients)». J Am Coll Cardiol. 52 (20): 1607–15. Дои:10.1016 / j.jacc.2008.08.018. PMID  18992649.
  9. ^ Huikuri HV, Raatikainen MJ, Moerch-Joergensen R, et al. (2009). «Прогнозирование фатальных или почти фатальных событий сердечной аритмии у пациентов с угнетением функции левого желудочка после острого инфаркта миокарда». Eur Heart J. 30 (6): 689–98. Дои:10.1093 / eurheartj / ehn537. ЧВК  2655314. PMID  19155249.
  10. ^ Ниеминен Т., Лехтимяки Т., Виик Дж., Лехтинен Р., Никус К., Кёби Т., Ниемеля К., Турьянмаа В., Кайзер В., Хухтала Х., Верриер Р.Л., Хуикури Х., Кяхёнен М. (октябрь 2007 г.). «Альтернатива зубца T позволяет прогнозировать смертность в популяции, проходящей тест с физической нагрузкой по клиническим показаниям». Eur Heart J. 28 (19): 2332–7. Дои:10.1093 / eurheartj / ehm271. PMID  17652105.
  11. ^ Экснер Д. В., Кавана К. М., Славнич М. П., Митчелл Л. Б., Рамадан Д., Аггарвал С. Г., Ноуллет С., Ван Шайк А., Митчелл Р. Т., Шибата М. А., Гуламхуссейн С., МакМикин Дж., Тимчак В., Шнелл Г., Гиллис А. М., Шелдон Р. С., Г. Х., Дафф Х. Дж. (2007). «Исследователи REFINE. Неинвазивная оценка риска на раннем этапе после инфаркта миокарда - исследование REFINE». J Am Coll Cardiol. 50 (24): 2275–84. Дои:10.1016 / j.jacc.2007.08.042. PMID  18068035.
  12. ^ Verrier R. Klingenheben T; Малик М; и другие. (2011). «Микровольтные альтернативы t-волны: физиологическая основа, методы измерения и клиническое применение: согласованное руководство Международного общества холтеровской и неинвазивной электрокардиологии». J Am Coll Cardiol. 58 (13): 1309–1324. Дои:10.1016 / j.jacc.2011.06.029. ЧВК  4111570. PMID  21920259.
  13. ^ Экснер Д. Неинвазивная стратификация риска после инфаркта миокарда: обоснование, текущие данные и необходимость окончательных исследований » Может Дж Кардиол 2009; 25 Дополнение A: 21A – 7A.
  14. ^ Зипес Д.П., Камм А.Дж., Борггрефе М. и др. (2006). "Рекомендации ACC / AHA / ESC 2006 по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов по практическим рекомендациям (письменный комитет по разработке рекомендаций по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти) ». J Am Coll Cardiol. 48 (5): e247–346. Дои:10.1016 / j.jacc.2006.07.010. PMID  16949478.
  15. ^ Блумфилд Дэниэл М .; Steinman Richard C .; Namerow Pearila B .; Паридес Майкл; Давиденко Хорхе; Кауфман Элизабет С .; Шинн Тимоти; Кертис Энн; Фонтейн Джон; Холмс Дуглас; Руссо Андреа; Тан Чуен; Большой Дж. Томас (2004). «Микровольтные альтернативы зубца T различают пациентов с вероятной вероятностью и пациентов, которым, вероятно, не поможет терапия имплантированным сердечным дефибриллятором: решение проблемы многоцентрового испытания по имплантации автоматического дефибриллятора (MADIT) II». Тираж. 110 (14): 1885–89. Дои:10.1161 / 01.cir.0000143160.14610.53. PMID  15451804.
  16. ^ «НАСА объединяется с MetroHealth для обнаружения сердечной аритмии у астронавтов», Space Daily / Space Medicine, Кливленд, Огайо, 2 ноября 2004 г. http://www.spacedaily.com/news/spacemedicine-04zzt.html
  17. ^ "Наблюдение за сердцами космонавтов", "Популярная механика", апрель 2005 г. http://www.popularmechanics.com/science/health_medicine/1538437.html

внешняя ссылка

  • Medscape интервью Интервью с доктором Экснером после публикации статьи REFINE