Инфекционный эндокардит - Infective endocarditis

Инфекционный эндокардит
Другие именаБактериальный эндокардит
Haemophilus parainfluenzae Endocarditis PHIL 851 lores.jpg
А митральный клапан растительность вызванный бактериальным эндокардитом.
СпециальностьКардиология, Инфекционное заболевание
СимптомыВысокая температура, небольшие участки кровотечения на коже, сердечные шумы чувство усталости, низкие эритроциты[1]
ОсложненияКлапанная недостаточность, сердечная недостаточность, Инсульт, почечная недостаточность[1][2]
ПричиныБактериальная инфекция, грибковые инфекции[1]
Факторы рискаПороки сердца включая ревматическая болезнь, врожденный порок сердца, искусственные клапаны, гемодиализ, внутривенное употребление наркотиков, электронные кардиостимуляторы[3]
Диагностический методНа основании симптомов посев крови, УЗИ[1]
УходАнтибиотики, операция на сердце[1]
Прогноз25% риск смерти[3]
Частота5 на 100 000 в год[3]

Инфекционный эндокардит является инфекционное заболевание из внутренняя поверхность сердца, обычно клапаны.[1] Симптомы могут включать: высокая температура, небольшие участки кровотечения на коже, сердечные шумы чувство усталости и низкое количество эритроцитов.[1] Осложнения могут включать: обратный кровоток в сердце, то сердце изо всех сил пытается перекачивать достаточное количество крови для удовлетворения потребностей организма (сердечная недостаточность), аномальная электрическая проводимость в сердце, Инсульт, и почечная недостаточность.[1][2]

Причиной обычно является бактериальная инфекция и реже грибковые инфекции.[1] Факторы риска включают: порок клапанов сердца, включая ревматическая болезнь, врожденный порок сердца, искусственные клапаны, гемодиализ, внутривенное употребление наркотиков, и электронные кардиостимуляторы.[3] Наиболее часто встречающиеся бактерии: стрептококки или же стафилококки.[1] Диагноз подозревается на основании симптомов и подтверждается посев крови или же УЗИ сердца.[1] Также есть неинфекционный форма эндокардит.[1]

Полезность антибиотики следующий стоматологические процедуры для профилактики неясно.[4] Некоторые рекомендуют их людям из группы высокого риска.[1] Лечение обычно проводится внутривенные антибиотики.[1] Выбор антибиотиков основывается на результатах посева крови.[1] Изредка операция на сердце необходимо.[1]

Число пострадавших составляет около 5 человек на 100 000 в год.[3] Тем не менее, ставки варьируются в зависимости от региона мира.[3] Инфекционный эндокардит чаще встречается у мужчин, чем у женщин.[1] Риск смерти среди инфицированных составляет около 25%.[3] Без лечения это почти всегда приводит к летальному исходу.[1]

Классификация

В зависимости от продолжительности симптомов инфекционный эндокардит делится на три категории: острый, подострый и хронический.[5] Острый инфекционный эндокардит - это наличие признаков и симптомов инфекционного эндокардита, которые сохраняются в течение нескольких дней до шести недель.[5] Если эти признаки и симптомы сохраняются более шести недель, но менее трех месяцев, это подострый инфекционный эндокардит.[5] Хронический инфекционный эндокардит означает наличие таких признаков и симптомов, которые сохраняются более трех месяцев.[5]

  • Подострый бактериальный эндокардит (SBE) часто возникает из-за стрептококки низкой вирулентности (в основном стрептококки viridans ) и болезнь от легкой до умеренной, которая медленно прогрессирует в течение недель и месяцев (> 2 недель) и имеет низкую склонность к гематогенному заражению экстракардиальных участков.
  • Острый бактериальный эндокардит (ABE) - это молниеносный болезнь от нескольких дней до недель (<2 недель), и более вероятно из-за Золотистый стафилококк, который обладает гораздо большей вирулентностью или способностью вызывать заболевание и часто вызывает метастатические инфекции.[6]

Эта классификация сейчас не приветствуется, поскольку приписываемые ассоциации (с точки зрения организма и прогноза) были недостаточно сильными, чтобы на них можно было положиться клинически. Условия короткая инкубация (что означает менее шести недель) и длительная инкубация (более шести недель) являются предпочтительными.[7]

Результаты культивирования

Инфекционный эндокардит также можно классифицировать как культурно-положительный или же культурно-отрицательный. Безусловно, наиболее частой причиной эндокардита с отрицательными посевами является предшествующий прием антибиотиков.

Иногда микроорганизмы может потребоваться более длительный период времени для роста в культуральной среде, такие организмы считаются привередливый потому что они предъявляют высокие требования к росту. Некоторые примеры включают патогены, такие как Аспергиллы разновидность, Brucella разновидность, Coxiella burnetii, Хламидиоз виды, и Бактерии HACEK. Из-за задержки роста и идентификации в этих случаях пациенты могут быть ошибочно классифицированы как эндокардит с отрицательным посевом.

Сторона сердца

Эндокардит также можно классифицировать по пораженной стороне сердца:

  • Люди, которые внутривенно вводить опиоиды Такие как героин или же метамфетамин может вызвать инфекцию, которая может попасть в правую часть сердца, классически поражая трехстворчатый клапан, и чаще всего вызывается S. aureus.[6]
  • Независимо от причины левосторонний эндокардит чаще встречается у обоих В / в препарат пользователи и люди, не употребляющие наркотики, чем правосторонний эндокардит.[6]

Настройка инфекции

Другая форма эндокардита - это связанный со здравоохранением эндокардит, когда считается, что инфекционный организм передается в медицинских учреждениях, таких как больница, отделение диализа или дом престарелых. Нозокомиальный эндокардит - это форма эндокардита, связанного с оказанием медицинской помощи, при котором инфекционный организм приобретается во время пребывания в больнице и обычно является вторичным по отношению к наличию внутривенных катетеров, полное парентеральное питание линии кардиостимуляторы, так далее.[8]

Тип клапана

Наконец, различие между эндокардит нативного клапана и эндокардит протезного клапана клинически важно. Эндокардит протезного клапана может быть ранним (<60 дней после операции на клапанах), промежуточным (от 60 дней до 1 года) или поздним (> 1 год после операции на клапане сердца).

  • Ранний эндокардит протезного клапана обычно возникает из-за интраоперационного заражения или послеоперационного бактериального заражения, которое обычно нозокомиальный в природе.
  • Поздний эндокардит протезированного клапана обычно возникает из-за внебольничных микроорганизмов.[8]

Эндокардит протезного клапана обычно вызывается: Эпидермальный стафилококк поскольку он способен расти как биопленка на пластиковых поверхностях.[9]

Признаки и симптомы

Причина

Многие микроорганизмы могут вызывать инфекционный эндокардит. Обычно они изолированы посев крови, где берется кровь пациента и отмечается и идентифицируется любой рост. Обычно используется термин бактериальный эндокардит (БЭ), отражающий тот факт, что большинство случаев ИЭ вызвано бактериями; однако более предпочтительным термином стал инфекционный эндокардит (ИЭ).

Бактериальный

Золотистый стафилококк является основной причиной инфекционного эндокардита в большинстве регионов мира и вызывает около 31% случаев.[5] Стрептококки Viridans и Энтерококки являются вторым и третьим по распространенности микроорганизмами, вызывающими инфекционный эндокардит.[5] Другой Стрептококки также частая причина. Золотистый стафилококк - наиболее частая причина эндокардита у людей, употребляющих внутривенные препараты.[12] Стрептококки Viridans - частая причина инфекционного эндокардита в Южной Америке. Инфекционный эндокардит, вызванный Streptococcus bovis чаще встречается в Европе, чем в Северной Америке.[5] HACEK Группа бактерий также является редкой причиной инфекционного эндокардита в Северной Америке.[13]

В группу viridans входят С. оралис, S. mitis, S. sanguis, S. gordonii и S. parasanguis. Основными средами обитания этих организмов являются ротовая полость и верхние дыхательные пути.[14] Эти бактерии присутствуют в нормальной флоре полости рта и попадают в кровоток из-за разрушения тканей во рту при проведении хирургических стоматологических процедур (удаление зубов) или манипуляций с мочеполовой системой. Точно так же организмы HACEK представляют собой группу бактерий, обитающих на зубных деснах, и их можно увидеть у потребителей инъекционных наркотиков, которые заражают свои иглы слюной. Пациенты также могут иметь в анамнезе плохую гигиену полости рта или ранее существовавшие пороки сердца.[15]

Вириданс альфа-гемолитический стрептококки, которые присутствуют во рту, являются наиболее часто изолированными микроорганизмами, когда инфекция передается в условиях сообщества. В отличие, Стафилококк Инфекции кровотока часто передаются в медицинских учреждениях, где они могут попасть в кровоток через процедуры, вызывающие нарушение целостности кожи, такие как хирургическое вмешательство, катетеризация, или во время доступа к долговременным постоянным катетерам, или вторично по отношению к внутривенным инъекциям развлекательных наркотики.

Энтерококк может попасть в кровоток вследствие аномалий желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы.

Некоторые организмы, когда они изолированы, дают ценные ключи к разгадке причины, поскольку они имеют тенденцию быть конкретными.

  • Псевдомонады виды, которые являются очень устойчивыми организмами, которые процветают в воде, могут заразить уличные наркотики, которые были заражены с питьевой водой. P. aeruginosa может заразить ребенка через проколы стопы и вызвать как эндокардит, так и септический артрит.[16]
  • S. bovis и Clostridium septicum, которые являются частью естественной флоры кишечника, связаны с рак толстой кишки. Когда они выступают в качестве возбудителя эндокардита, это обычно вызывает колоноскопия необходимо сделать немедленно из-за опасений относительно распространения бактерий из толстой кишки через кровоток из-за того, что рак разрушает барьер между внутренней частью толстой кишки (просветом) и кровеносными сосудами, дренирующими кишечник.[17][18]
  • Менее часто регистрируемые бактерии, ответственные за так называемый «культуральный эндокардит», включают: Бартонелла, Chlamydia psittaci, и Coxiella.[19] Такие бактерии могут быть идентифицированы с помощью серологического исследования, посева иссеченной ткани клапана, мокроты, плевральной жидкости и эмболов, а также с помощью полимеразной цепной реакции или секвенирования бактериальной рибосомной РНК 16S.

Опубликованы многочисленные отчеты о случаях инфекционного эндокардита, вызванного необычными организмами. Кутибактерии sp., которые представляют собой нормальную кожную флору, ответственны за инфекционный эндокардит, иногда приводящий к смерти из-за вялотекущего течения этого заболевания. абсцесс -продуцирующая инфекция.[20]Tropheryma whipplei вызвал эндокардит без поражения желудочно-кишечного тракта.[21] Citrobacter koseri был обнаружен у иммунокомпетентного взрослого человека.[22] Neisseria bacilliformis был найден у человека с двустворчатый аортальный клапан.[23]

Грибковые

Грибковый эндокардит (ФЭ) - одна из самых серьезных форм инфекционного эндокардита, которая часто приводит к летальному исходу. Типы грибов, которые чаще всего ассоциируются с этим заболеванием:

грибковые микроорганизмы албиканс встречается в виде шаровидных или овальных бутонов дрожжи. Это связано с эндокардитом у потребителей инъекционных наркотиков, пациентов с протезы клапанов, и с ослабленным иммунитетом пациенты. Он образует биопленки вокруг толстостенных структур покоя, таких как протезы сердечных клапанов, а также колонизирует и проникает эндотелиальный стены.[24] C. albicans ответственен за 24-46% всех случаев FE, а его смертность составляет 46,6–50%.[25]

К другим грибам, вызывающим эндокардит, относятся: Histoplasma capsulatum и Аспергиллы.[19] Aspergillus составляет примерно 25% случаев FE.[25] Эндокардит с Tricosporon asahii также было сообщено в отчете о случае.[26]

Факторы риска

Факторы риска инфекционного эндокардита основаны на предпосылке, что у здорового человека бактериемия (бактерии, попадающие в кровоток) быстро удаляются без каких-либо неблагоприятных последствий.[27] Однако при повреждении сердечного клапана бактерии могут прикрепиться к нему, что приведет к инфекционному эндокардиту. Кроме того, у людей с ослабленной иммунной системой концентрация бактерий в крови может достигать достаточно высокого уровня, чтобы повысить вероятность того, что некоторые из них прикрепятся к клапану. Здесь перечислены некоторые важные факторы риска:[5][27]

Ниже приводится более подробное описание этих и других факторов риска.

Другие состояния, которые приводят к попаданию большого количества бактерий в кровоток, включают: колоректальный рак (по большей части Streptococcus bovis ),[17] серьезный инфекция мочеиспускательного канала (по большей части энтерококки ), и инъекция наркотиков (Золотистый стафилококк ). При большом количестве бактерий может заразиться даже нормальный сердечный клапан.

Более опасный организм (например, Золотистый стафилококк) может вызвать инфекционный эндокардит, инфицировав даже нормальный сердечный клапан.

Лица, употребляющие внутривенные наркотики, обычно заражаются правыми сердечными клапанами, потому что вены которые вводят дренаж в правую часть сердца. При ревматическом пороке сердца инфекция возникает на аортальном и митральном клапанах с левой стороны сердца.

Другими факторами, повышающими риск развития инфекционного эндокардита, являются: низкий уровень лейкоцитов, иммунодефицит или иммуносупрессия, злокачественные новообразования, сахарный диабет и злоупотребление алкоголем.[6]

Стоматологические операции

В прошлом каждый восьмой случай[24] инфекционного эндокардита были из-за бактериемия вызванные стоматологическими процедурами (в большинстве случаев из-за Streptococcus viridans, которые находятся в полости рта), например, для чистки или добыча зуба; это считалось более клинически значимым, чем было на самом деле. Однако важно сообщить стоматологу или стоматологу-гигиенисту о любых проблемах с сердцем до начала лечения. Антибиотики вводятся пациентам с определенными сердечными заболеваниями в качестве меры предосторожности, хотя эта практика изменилась в США с новой Американской кардиологической ассоциацией. руководящие указания выпущен в 2007 г.,[28] и в Великобритании с марта 2008 г. в связи с новыми правилами NICE. Ежедневная чистка зубов щеткой и зубной нитью также может вызывать бактериемию, поэтому следует всегда придерживаться высоких стандартов здоровья полости рта.[24] Хотя существует мало доказательств в поддержку профилактики антибиотиками при лечении зубов, в настоящее время Американская Ассоциация Сердца рекомендации высоко принимаются клиницистами[29] и пациенты.[30]

Патогенез

Рисунок эндокардита.

Поврежденные клапаны и эндокард способствуют развитию инфекционного эндокардита.[27] В частности, поврежденная часть сердечный клапан образует местный тромб, состояние, известное как небактериальный тромботический эндокардит (НКТЭ). Отложения тромбоцитов и фибрина, которые образуются в процессе свертывания крови, позволяют бактериям удерживаться и образовывать растительность. Как упоминалось ранее, в организме нет прямых методов борьбы с клапанной вегетацией, потому что клапаны не имеют специального кровоснабжения. Эта комбинация поврежденных клапанов, роста бактерий и отсутствия сильного иммунного ответа приводит к инфекционному эндокардиту.

Повреждение клапанов и эндокарда может быть вызвано:[27]

  • Измененный турбулентный кровоток. Области, которые фиброзно-образуются, сгустки или становятся шероховатыми в результате этого измененного потока, известны как струйные поражения. Измененный кровоток более вероятен в областях с высоким давлением, поэтому дефекты межжелудочковой перегородки или же открытый артериальный проток может создать большую восприимчивость, чем дефекты межпредсердной перегородки.
  • Катетеры, электроды и другие внутрисердечные протезы.
  • Твердые частицы от повторных внутривенных инъекций.
  • Хроническое воспаление. Примеры включают аутоиммунный механизмы и дегенеративные клапанные поражения.

В факторы риска при инфекционном эндокардите приведен более обширный список состояний, которые могут повредить сердце.

Диагностика

Растительность на трехстворчатый клапан к эхокардиография. Стрелка обозначает растительность.

В целом, критерии Дьюка должны быть выполнены для того, чтобы установить диагноз эндокардита.[5][31] Хотя критерии Дьюка широко используются, они имеют существенные ограничения.[5] Например, чувствительность критериев Дьюка для выявления инфекционного эндокардита снижается при наличии протезов сердечных клапанов.[5]

Поскольку критерии Герцога в значительной степени зависят от результатов эхокардиографии, в исследованиях выяснялось, когда следует заказывать эхокардиограмма с помощью признаков и симптомов для прогнозирования скрытого эндокардита у пациентов, злоупотребляющих наркотиками внутривенно[32][33][34] и среди пациентов, не употребляющих наркотики.[35][36] Однако этому исследованию более двадцати лет, и возможно, что изменения в эпидемиологии эндокардита и бактерий, таких как стафилококки сделать следующие оценки неверными.

Анализы крови С-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин не были сочтены особенно полезными при постановке или исключении диагноза.[37]

УЗИ

Эхокардиография это основной вид диагностической визуализации, используемый для постановки диагноза инфекционного эндокардита.[5] Для диагностики ИЭ используются два основных типа эхокардиографии: трансторакальная эхокардиография (ЧТЭ) и чреспищеводная эхокардиография (ЧЭЭ).[5] Трансторакальная эхокардиограмма имеет чувствительность и специфичность приблизительно 65% и 95%, если эхокардиограф считает, что есть «вероятные» или «почти определенные» доказательства эндокардита.[38][39] Однако чувствительность TTE составляет около 50% у людей с эндокардитом протезного клапана, тогда как TEE имеет чувствительность, превышающую 90% у этих людей.[5] TEE также играет важную диагностическую роль, когда TTE не выявляет доказательств ИЭ, но диагностические подозрения остаются высокими, поскольку TEE более чувствительна к IE, чем TTE, и лучше способна охарактеризовать локальные повреждения, которые ИЭ вызывает сердечные клапаны и окружающие ткани. .[5] Рекомендации поддерживают первоначальное использование TTE вместо TEE в качестве метода визуализации у людей с положительным посевом крови, новым шумом в сердце и подозрением на инфекционный эндокардит.[5] ЧВЭ является предпочтительной начальной формой визуализации у людей с подозрением на инфекционный эндокардит, у которых предварительная вероятность инфекционного эндокардита от умеренной до высокой, в том числе у людей с протезами сердечных клапанов, при выращивании культур крови Стафилококк, или иметь внутрисердечное устройство (например, кардиостимулятор ).[5]

Измененные критерии герцога

Критерии Герцога, установленные в 1994 г. Службой эндокардита Герцога и пересмотренные в 2000 г., представляют собой совокупность основных и второстепенных критериев, используемых для установления диагноза инфекционного эндокардита.[31][42] Согласно критериям Дьюка, диагноз инфекционного эндокардита может быть определенным, возможным или отклоненным.[27] Диагноз инфекционного эндокардита считается определенным при наличии следующих патологических или же клинические критерии соблюдены:

Один из таких патологических критериев:

  • Гистология или посев кардиальной вегетации, эмболизированной вегетации или внутрисердечного абсцесса сердца обнаруживает микроорганизмы.
  • Активный эндокардит

Одна из этих комбинаций клинических критериев

  • Два основных клинических критерия
  • Один главный и три второстепенных критерия
  • Пять второстепенных критериев

Диагностика инфекционного эндокардита возможна при соблюдении одного из следующих сочетаний клинических критериев:

  • Один основной и один второстепенный критерии
  • Выполнены три второстепенных критерия

Основные критерии

Положительный посев крови на типичный ИЭ-микроорганизм, определяемый как один из следующих:[27]

  • Типичный микроорганизм, соответствующий ИЭ из двух отдельных культур крови, как указано ниже:
  • Микроорганизмы, соответствующие ИЭ из устойчиво положительных культур крови, определяются как:
    • Две положительные культуры образцов крови, взятые с интервалом> 12 часов, или
    • Три или большинство из ≥ четырех отдельных культур крови (с первым и последним взятием образцов с интервалом не менее одного часа)
    • Coxiella burnetii обнаружен по крайней мере одним положительным посевом крови или Антитело IgG титр для Ку-лихорадка антиген фазы 1> 1: 800. Ранее это было второстепенным критерием.

Доказательства поражения эндокарда с положительной эхокардиограммой, определяемой как

  • Колеблющаяся внутрисердечная масса на клапане или опорных структурах, на пути регургитации или на имплантированном материале при отсутствии альтернативного анатомического объяснения, или
  • Абсцесс, или
  • Новое частичное расхождение протезного клапана или новая клапанная регургитация (ухудшение или изменение уже существующего шума недостаточно)

Второстепенные критерии

Риск

Среди людей, которые не использовать внутривенные препараты и у меня жар в отделение неотложной помощи вероятность скрытого эндокардита составляет менее 5%. Меллорс в 1987 г. не обнаружил случаев эндокардита или стафилококковой бактериемии среди 135 пациентов с лихорадкой. в травмпункте.[36] Верхний доверительный интервал для 0% из 135 это 5%, поэтому только по статистическим причинам вероятность эндокардита среди этих пациентов составляет до 5%. Напротив, Лейбовичи обнаружил, что среди 113 неизбираемых взрослых поступил в больницу из-за лихорадки было два случая (1,8% при 95% ДИ: от 0% до 7%) эндокардита.[35]

Среди людей, употребляющих внутривенные препараты и у которых в отделении неотложной помощи наблюдается высокая температура, распространенность эндокардита составляет от 10% до 15%. Эта оценка существенно не меняется от того, считает ли врач, что у пациента есть банальное объяснение своей лихорадки.[34] Weisse обнаружил, что 13% из 121 пациента имели эндокардит.[32] Marantz также обнаружил, что распространенность эндокардита среди таких пациентов отделения неотложной помощи с лихорадкой составляет 13%.[34] Самет обнаружил 6% -ную заболеваемость среди 283 таких пациентов, но после исключения пациентов с изначально очевидным серьезным заболеванием для объяснения лихорадки (включая 11 случаев явного эндокардита) распространенность эндокардита составила 7%.[33]

Одно исследование показало, что среди людей со стафилококковой бактериемией (САБ) распространенность эндокардита у внебольничных САБ составила 29%, а у нозокомиальных - 5%.[43] Однако только 2% штаммов были устойчивы к метициллину, поэтому эти цифры могут быть низкими в областях с более высокой устойчивостью.

Профилактика

Не всем людям с сердечными заболеваниями необходимы антибиотики для предотвращения инфекционного эндокардита. Сердечные заболевания подразделяются на высокий, средний и низкий риск развития ИЭ. Пациентам, попадающим в категорию высокого риска, требуется профилактика ИЭ перед эндоскопией и процедурами мочевыводящих путей. Заболевания, относящиеся к группе высокого риска, включают:

  • Предыдущий эндокардит
  • Неизлеченные цианотичные врожденные пороки сердца
  • Полностью вылеченный врожденный порок сердца в первые 6 месяцев жизни
  • Протезы клапанов сердца
  • Незамеченные врожденные пороки сердца
  • Вальвулопатия при трансплантации сердца

Ниже приведены схемы приема антибиотиков, рекомендованные Американской кардиологической ассоциацией для антибиотикопрофилактики:[28]

Амоксициллин перорально за час до процедуры.
Внутривенно или внутримышечно ампициллин за час до процедуры.
У пациентов с аллергией на пенициллины
Азитромицин или кларитромицин перорально за час до процедуры.
Цефалексин перорально за час до процедуры.
Клиндамицин перорально за час до процедуры.

В Великобритании клинические руководства NICE больше не рекомендуют профилактику, потому что нет клинических доказательств того, что это снижает частоту ИЭ, и есть отрицательные эффекты (например, аллергия и повышенная бактериальная резистентность) приема антибиотиков, которые могут перевешивать пользу.[44]

Исторически сложилось так, что антибиотики обычно рекомендуются для предотвращения ИЭ у пациентов с проблемами сердца, подвергающихся стоматологическим процедурам (известные как стоматологическая антибиотикопрофилактика ). Однако недостаточно доказательств, подтверждающих, являются ли антибиотики эффективными или неэффективными для предотвращения ИЭ при назначении перед стоматологическими процедурами людям с высоким риском.[45] Их реже рекомендуют для этой процедуры.[46]

В некоторых странах, например в США пациентам с высоким риском могут назначаться профилактические антибиотики, такие как пенициллин или же клиндамицин для людей с аллергией на пенициллин перед стоматологическими процедурами.[14] Профилактика должна быть бактерицидный скорее, чем бактериостатический.[14] Такие меры не принимаются в некоторых странах, например. Шотландия из-за боязни устойчивость к антибиотикам.[47] Поскольку бактерии являются наиболее частой причиной инфекционного эндокардита, антибиотики, такие как пенициллин[14] и амоксициллин (за бета-лактамаза -продуцирующие бактерии) используются в профилактических целях.

Уход

Высокая доза антибиотики являются краеугольным камнем лечения инфекционного эндокардита. Эти антибиотики вводятся внутривенно (IV), чтобы максимально увеличить диффузию молекул антибиотиков в растения из крови, заполняющей камеры сердца. Это необходимо, потому что ни сердечные клапаны, ни прилегающие к ним растения не снабжаются кровеносными сосудами. Прием антибиотиков обычно продолжается от двух до шести недель в зависимости от характеристик инфекции и ее причины. микроорганизмы. Лечение антибиотиками снижает риск эмболических осложнений у людей с инфекционным эндокардитом.[5]

При остром эндокардите из-за молниеносного воспаления эмпирическую антибактериальную терапию начинают сразу после взятия крови на культура для выяснения бактериальных организмов, вызывающих инфекцию. Обычно это включает ванкомицин и цефтриаксон Внутривенные инфузии до тех пор, пока инфекционный организм не будет идентифицирован и не будет составлен отчет о чувствительности с минимальная ингибирующая концентрация становится доступным. Как только эта информация становится доступной, это позволяет контролирующему медицинскому работнику модифицировать противомикробную терапию для воздействия на конкретный инфекционный микроорганизм. Обычное использование гентамицина для лечения эндокардита вышло из-под контроля из-за отсутствия доказательств, подтверждающих его использование (за исключением инфекций, вызванных Энтерококк и вариант питания стрептококки ) и высокий уровень осложнений.[48] В случаях подострого эндокардита, когда гемодинамический статус человека обычно стабилен, лечение антибиотиками может быть отложено до тех пор, пока не будет выявлен причинный микроорганизм.

Группа Viridans стрептококки и Streptococcus bovis обычно очень чувствительны к пенициллину, и их можно лечить пенициллином или цефтриаксоном.[49] Относительно устойчивые штаммы группа viridans стрептококки и Streptococcus bovis лечатся пенициллином или цефтриаксоном вместе с более коротким двухнедельным курсом аминогликозид на начальном этапе лечения.[49] Высокоустойчивые к пенициллину штаммы группы viridans стрептококки, вариант питания стрептококки подобно Грануликателла sp., Gemella sp., Абиотрофия дефективный,[50] и Энтерококки обычно лечат комбинированной терапией, состоящей из пенициллина и аминогликозидов, в течение 4–6 недель.[49]

Некоторых людей можно лечить относительно коротким курсом лечения.[49] (две недели) с бензилпенициллином внутривенно, если инфекция вызвана группой viridans стрептококки или же Streptococcus bovis при соблюдении следующих условий:

  • Эндокардит родного клапана, а не протезного клапана
  • А MIC ≤ 0,12 мг / л
  • Такое осложнение, как сердечная недостаточность, аритмия, или легочная эмболия
  • Нет доказательств экстракардиального осложнения, такого как септический тромбоэмболия
  • Отсутствие растительности диаметром> 5 мм, дефекты проводимости
  • Быстрый клинический ответ и устранение инфекции кровотока

Кроме того, чувствительные к оксациллину Золотистый стафилококк эндокардит правого клапана нативного клапана также можно лечить коротким 2-недельным курсом бета-лактамный антибиотик Такие как нафциллин с аминогликозидами или без них.

Хирургическая обработка инфицированного материала и замена клапана механическим или биопротезом искусственный сердечный клапан необходимо в определенных ситуациях:[51]

  • Пациенты со значительным стенозом клапана или регургитацией, вызывающими сердечную недостаточность
  • Признаки нарушения гемодинамики в виде повышенного конечного диастолического давления в левом желудочке или левом предсердии или умеренной или тяжелой легочной гипертензии
  • Наличие внутрисердечных осложнений, таких как параклапанный абсцесс, дефекты проводимости или деструктивные проникающие поражения
  • Рецидивирующий септический эмболы несмотря на соответствующее лечение антибиотиками
  • Крупная растительность (> 10 мм)
  • Стойкие положительные посевы крови, несмотря на соответствующее лечение антибиотиками
  • Раскрытие протезного клапана
  • Рецидивирующая инфекция при наличии протеза клапана
  • Образование абсцесса
  • Раннее закрытие митрального клапана
  • Инфекция, вызванная грибами или устойчивыми грамотрицательными бактериями.

Рекомендации были недавно обновлены как Американский колледж кардиологии и Европейское общество кардиологов. Недавно был опубликован метаанализ, который показал, что хирургическое вмешательство через семь дней или меньше связано с более низкой смертностью.[52]

Прогноз

Инфекционный эндокардит связан с 18% госпитальной летальностью.[13] До 50% людей с инфекционным эндокардитом могут испытывать эмболические осложнения.[5]

Эпидемиология

В развитые страны, ежегодный заболеваемость инфекционного эндокардита составляет от 3 до 9 случаев на 100 000 человек.[27] Инфекционный эндокардит чаще встречается у мужчин, чем у женщин.[5] Заболеваемость инфекционным эндокардитом повышается у людей в возрасте 65 лет и старше, вероятно, потому, что люди этой возрастной группы имеют большее количество факторов риска инфекционного эндокардита. В последние годы более одной трети случаев инфекционного эндокардита в США были связанный со здравоохранением.[27] Еще одна тенденция, наблюдаемая в развитых странах, - хроническая ревмокардит составляет менее 10% случаев. Хотя история болезни клапана имеет значительную связь с инфекционным эндокардитом, 50% всех случаев развиваются у людей, у которых в анамнезе нет клапанных заболеваний.

История

Лазар Ривьер впервые описал инфекционный эндокардит, поражающий аортальный клапан в 1616 г.[5] В 1806 г. Жан-Николя Корвисар ввел термин растительность для описания скоплений мусора, обнаруженного на митральном клапане, пораженном инфекционным эндокардитом.[5] Британский врач Джозеф Ходжсон впервые описал эмболические осложнения инфекционного эндокардита в 1815 году.[5] Только в 1878 году Теодор Клебс впервые предположил, что инфекционный эндокардит имеет микробное инфекционное происхождение.[5] В 1909 г. Уильям Ослер отметили, что сердечные клапаны, которые испытали дегенерацию и были склеротическими или плохо функционировали, имели более высокий риск поражения.[5] Позже, в 1924 году, Эмануэль Либман и Бенджамин Сакс описали случаи вегетативный эндокардит которые не имели четкого микробного происхождения и часто были связаны с аутоиммунным заболеванием системная красная волчанка.[5] В 1944 году врачи сообщили о первом успешном применении пенициллин для лечения инфекционного эндокардита.[5]

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р «Инфекционный эндокардит - сердечно-сосудистые заболевания». Руководства Merck Professional Edition. Сентябрь 2017 г.. Получено 11 декабря 2017.
  2. ^ а б Нджугуна Б., Гарднер А., Карва Р., Делахайе Ф. (февраль 2017 г.). «Инфекционный эндокардит в странах с низким и средним уровнем доходов». Кардиологические клиники. 35 (1): 153–163. Дои:10.1016 / j.ccl.2016.08.011. HDL:1805/14046. PMID  27886786.
  3. ^ а б c d е ж грамм Амбрози Дж., Эрнандес-Менесес М., Телез А., Перикас Дж., Фальсес С., Толосана Дж. М., Видаль Б., Алмела М., Кинтана Е., Ллопис Дж., Морено А., Миро Дж. М. (май 2017 г.). «Меняющаяся эпидемиология инфекционного эндокардита в двадцать первом веке». Текущие отчеты об инфекционных заболеваниях. 19 (5): 21. Дои:10.1007 / s11908-017-0574-9. PMID  28401448. S2CID  24935834.
  4. ^ Кэхилл Т.Дж., Харрисон Дж.Л., Джуэлл П., Онакпоя И., Чемберс Дж. Б., Дейер М., Локхарт П., Робертс Н., Шансон Д., Торнхилл М., Хенеган С. Дж., Прендергаст Б. Д. (июнь 2017 г.). «Антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита: систематический обзор и метаанализ» (PDF). Сердце. 103 (12): 937–944. Дои:10.1136 / heartjnl-2015-309102. PMID  28213367. S2CID  25918810.
  5. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у z аа ab Hubers, SA; ДеСимоун, округ Колумбия; Gersh, BJ; Анавекар, NS (май 2020 г.). «Инфекционный эндокардит: современный обзор». Труды клиники Мэйо. 95 (5): 982–997. Дои:10.1016 / j.mayocp.2019.12.008. PMID  32299668.
  6. ^ а б c d е Митчелл Р.С., Кумар В., Роббинс С.Л., Аббас А.К., Фаусто Н. (2007). Базовая патология Роббинса (8-е изд.). Saunders / Elsevier. С. 406–8. ISBN  978-1-4160-2973-1.
  7. ^ Моррис AM (январь 2006 г.). «Как лучше бороться с эндокардитом». Текущие отчеты об инфекционных заболеваниях. 8 (1): 14–22. Дои:10.1007 / s11908-006-0030-8. PMID  16448596. S2CID  10450799.
  8. ^ а б Каспер Д.Л., Брунвальд Э., Fauci AS, Хаузер С., Лонго Д.Л., Джеймсон Дж. Л. (2005). Принципы внутренней медицины Харрисона. Макгроу-Хилл. С. 731–40. ISBN  978-0-07-139140-5. OCLC  54501403.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  9. ^ Отто М (2009) "Эпидермальный стафилококк - «случайный» возбудитель », Обзоры природы Микробиология, 7 (8): 555–567, Дои:10.1038 / nrmicro2182, ЧВК  2807625, PMID  19609257
  10. ^ а б Матту А., Гойал Д., Барретт Дж. В., Бродер Дж., ДеАнджелис М., Деблиё П., Гармель Дж. М., Харриган Р., Каррас Д., Л'Италиен А., Манти Д. (2007). Неотложная медицина: избегаем ловушек и улучшаем результаты. Блэквелл / BMJ Книги. п. 63. ISBN  978-1-4051-4166-6.
  11. ^ Ферро Дж. М., Фонсека АК (2014). "Инфекционный эндокардит". Неврологические аспекты системных заболеваний, часть I. Справочник по клинической неврологии. 119. С. 75–91. Дои:10.1016 / B978-0-7020-4086-3.00007-2. ISBN  9780702040863. PMID  24365290.
  12. ^ Чан, Кван-Люн; Эмбиль, Джон М. (2016). Эндокардит: диагностика и лечение. Springer. п. 39. ISBN  978-3-319-27784-4.
  13. ^ а б Мердок Д.Р., Кори Г.Р., Хоэн Б., Миро Дж. М., Фаулер В. Г., Байер А. С., Карчмер А. В., Олейсон Л., Папас П. А., Морейллон П., Чемберс С. Т., Чу В. Х., Фалько В., Голландский ди-джей, Джонс П., Кляйн Д. Л., Раймонд Н. , Read KM, Tripodi MF, Utili R, Wang A, Woods CW, Cabell CH (март 2009 г.). «Клинические проявления, этиология и исходы инфекционного эндокардита в 21 веке: проспективное когортное исследование международного сотрудничества по эндокардиту». Архивы внутренней медицины. 169 (5): 463–73. Дои:10.1001 / archinternmed.2008.603. ЧВК  3625651. PMID  19273776.
  14. ^ а б c d Джереми., Бэгг (2006). Основы микробиологии для студентов-стоматологов (2-е изд.). Оксфорд: Издательство Оксфордского университета. ISBN  9780198564898. OCLC  61756542.
  15. ^ Инфекции группы HACEK в eMedicine
  16. ^ "Синегнойная палочка". Темы информационного бюллетеня по инфекционным заболеваниям. Август 2001. Архивировано с оригинал 24 июля 2008 г.
  17. ^ а б Gold JS, Bayar S, Salem RR (июль 2004 г.). «Связь бактериемии Streptococcus bovis с неоплазией толстой кишки и экстраколонической злокачественной опухолью». Архив хирургии. 139 (7): 760–5. Дои:10.1001 / archsurg.139.7.760. PMID  15249410.
  18. ^ Chew SS, Lubowski DZ (ноябрь 2001 г.). «Clostridium septicum и злокачественные новообразования». Журнал хирургии ANZ. 71 (11): 647–9. Дои:10.1046 / j.1445-1433.2001.02231.x. PMID  11736823.
  19. ^ а б Lamas CC, Eykyn SJ (март 2003 г.). «Эндокардит с отрицательным посевом крови: анализ 63 случаев за 25 лет». Сердце. 89 (3): 258–62. Дои:10.1136 / сердце.89.3.258. ЧВК  1767579. PMID  12591823.
  20. ^ Клейтон Дж. Дж., Бэйг В., Рейнольдс Г. В., Сандо Дж. А. (август 2006 г.). «Эндокардит, вызванный видами Propionibacterium: отчет о трех случаях и обзор клинических признаков и диагностических трудностей». Журнал медицинской микробиологии. 55 (Pt 8): 981–7. Дои:10.1099 / jmm.0.46613-0. PMID  16849716.
  21. ^ Дрейер Дж., Сабадош Ф., фон Хербай А., Крегер Т., Клеесик К. (октябрь 2004 г.). «Tropheryma whipplei Инфекция бесклеточного биопротеза клапана сердца свиньи у пациента, у которого не было кишечной болезни Уиппла». Журнал клинической микробиологии. 42 (10): 4487–93. Дои:10.1128 / JCM.42.10.4487-4493.2004. ЧВК  522317. PMID  15472298.
  22. ^ Дзейн-Элла А., Швебель Т.А., Лубину Дж., Куаньяр С., Буве А., Ле Женн С., Аслангул Е. (декабрь 2009 г.). «Инфекционный эндокардит, вызванный Citrobacter koseri, у иммунокомпетентного взрослого». Журнал клинической микробиологии. 47 (12): 4185–6. Дои:10.1128 / JCM.00957-09. ЧВК  2786675. PMID  19812281.
  23. ^ Маслиа-Планшон Дж., Бретон Дж., Ярлье В., Симон А., Бенвенист О., Херсон С., Дриё Л. (июнь 2009 г.). «Эндокардит, вызванный Neisseria bacilliformis, у пациента с двустворчатым аортальным клапаном». Журнал клинической микробиологии. 47 (6): 1973–5. Дои:10.1128 / JCM.00026-09. ЧВК  2691068. PMID  19386832.
  24. ^ а б c Джереми., Бэгг (2006). Основы микробиологии для студентов-стоматологов (2-е изд.). Оксфорд: Издательство Оксфордского университета. ISBN  978-0198564898. OCLC  61756542.
  25. ^ а б Юань С.М. (2016). «Грибковый эндокардит». Бразильский журнал сердечно-сосудистой хирургии. 31 (3): 252–255. Дои:10.5935/1678-9741.20160026. ЧВК  5062704. PMID  27737409.
  26. ^ Идзуми К., Хисата Ю., Хазама С. (октябрь 2009 г.). «Редкий случай инфекционного эндокардита, осложненного фунгемией Trichosporon asahii, леченный хирургическим путем». Анналы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. 15 (5): 350–3. PMID  19901894.
  27. ^ а б c d е ж грамм час Хоэн Б., Дюваль X (апрель 2013 г.). «Клиническая практика. Инфекционный эндокардит». Медицинский журнал Новой Англии. 368 (15): 1425–33. Дои:10.1056 / NEJMcp1206782. PMID  23574121.
  28. ^ а б Уилсон В., Тауберт К.А., Гевиц М., Локхарт П.Б., Баддур Л.М., Левисон М. и др. (Октябрь 2007 г.). «Профилактика инфекционного эндокардита: рекомендации Американской кардиологической ассоциации: рекомендации Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Американской кардиологической ассоциации, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи и Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой хирургии и Междисциплинарная рабочая группа по изучению анестезии, качества лечения и результатов ". Тираж. 116 (15): 1736–54. Дои:10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.183095. PMID  17446442.
  29. ^ Задик Ю., Финдлер М., Ливне С., Левин Л., Элад С. (декабрь 2008 г.). «Знания стоматологов и выполнение рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2007 г. по профилактике инфекционного эндокардита». Хирургия полости рта, Медицина полости рта, Патология полости рта, Радиология полости рта и Эндодонтия. 106 (6): e16–9. Дои:10.1016 / j.tripleo.2008.08.009. PMID  19000604.
  30. ^ Элад С., Биненфельд-Алон Э, Задик Ю., Ахарони М., Финдлер М. (март 2011 г.). «Обзор принятия рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2007 года по профилактике инфекционного эндокардита: пилотное исследование». Quintessence International. 42 (3): 243–51. PMID  21465012. В архиве из оригинала от 22.12.2015.
  31. ^ а б Durack DT, Lukes AS, Bright DK (март 1994). «Новые критерии диагностики инфекционного эндокардита: использование конкретных результатов эхокардиографии. Duke Endocarditis Service». Американский журнал медицины. 96 (3): 200–9. Дои:10.1016/0002-9343(94)90143-0. PMID  8154507.
  32. ^ а б Weisse AB, Heller DR, Schimenti RJ, Montgomery RL, Kapila R (март 1993 г.). «Потребители парентеральных наркотиков с лихорадкой: проспективное исследование с участием 121 пациента». Американский журнал медицины. 94 (3): 274–80. Дои:10.1016 / 0002-9343 (93) 90059-X. PMID  8452151.
  33. ^ а б Самет Дж. Х., Шевиц А., Фаул Дж., Певец Д. Э. (июль 1990 г.). «Решение о госпитализации потребителей инъекционных наркотиков с лихорадкой». Американский журнал медицины. 89 (1): 53–7. Дои:10.1016 / 0002-9343 (90) 90098-X. PMID  2368794.
  34. ^ а б c Marantz PR, Linzer M, Feiner CJ, Feinstein SA, Kozin AM, Friedland GH (июнь 1987 г.). «Неспособность предсказать диагноз у лиц, злоупотребляющих наркотиками внутривенно с лихорадкой». Анналы внутренней медицины. 106 (6): 823–8. Дои:10.7326/0003-4819-106-6-823. PMID  3579068.
  35. ^ а б Лейбовичи Л., Коэн О., Вайзенбек А.Дж. (июнь 1990 г.). «Скрытая бактериальная инфекция у взрослых с необъяснимой лихорадкой. Проверка диагностического индекса». Архивы внутренней медицины. 150 (6): 1270–2. Дои:10.1001 / archinte.150.6.1270. PMID  2353860.
  36. ^ а б Меллорс Дж. В., Хорвиц Р. И., Харви М. Р., Хорвиц С. М. (апрель 1987 г.). «Простой индекс для выявления скрытой бактериальной инфекции у взрослых с острой необъяснимой лихорадкой». Архивы внутренней медицины. 147 (4): 666–71. Дои:10.1001 / archinte.147.4.666. PMID  3827454.
  37. ^ Ю. К. В., Хуан Л. И., Сюй С. К., Чен К. К., Ву С. В., Ли С. К., Ву Дж.Й. (июнь 2013 г.). «Роль прокальцитонина в диагностике инфекционного эндокардита: метаанализ». Американский журнал неотложной медицины. 31 (6): 935–41. Дои:10.1016 / j.ajem.2013.03.008. PMID  23601504.
  38. ^ Shively BK, Gurule FT, Roldan CA, Leggett JH, Schiller NB (август 1991 г.). «Диагностическая ценность чреспищеводной по сравнению с трансторакальной эхокардиографией при инфекционном эндокардите». Журнал Американского колледжа кардиологии. 18 (2): 391–7. Дои:10.1016 / 0735-1097 (91) 90591-В. PMID  1856406.
  39. ^ Эрбель Р., Романн С., Дрекслер М., Мор-Кахали С., Герхарц С.Д., Иверсен С., Оелерт Х., Мейер Дж. (Январь 1988 г.). «Повышение диагностической ценности эхокардиографии у пациентов с инфекционным эндокардитом с помощью чрескожного доступа. Проспективное исследование». Европейский журнал сердца. 9 (1): 43–53. Дои:10.1093 / oxfordjournals.eurheartj.a062389. PMID  3345769.
  40. ^ а б c «UOTW # 27 - УЗИ недели». УЗИ недели. 26 ноября 2014 г. В архиве из оригинала 9 мая 2017 г.. Получено 27 мая 2017.
  41. ^ «UOTW # 60 - УЗИ недели». УЗИ недели. 5 октября 2015. В архиве из оригинала 9 мая 2017 г.. Получено 27 мая 2017.
  42. ^ Ли Дж. С., Секстон Д. Д., Мик Н., Неттлз Р., Фаулер В. Г., Райан Т., Бэшор Т., Кори Г. Р. (апрель 2000 г.). «Предлагаемые изменения критериев Дьюка для диагностики инфекционного эндокардита». Клинические инфекционные болезни. 30 (4): 633–8. Дои:10.1086/313753. PMID  10770721.
  43. ^ Kaech C, Elzi L, Sendi P, Frei R, Laifer G, Bassetti S, Fluckiger U (апрель 2006 г.). «Течение и исход бактериемии Staphylococcus aureus: ретроспективный анализ 308 эпизодов в швейцарском центре третичной медицинской помощи». Клиническая микробиология и инфекции. 12 (4): 345–52. Дои:10.1111 / j.1469-0691.2005.01359.x. PMID  16524411.
  44. ^ «Профилактика инфекционного эндокардита: антимикробная профилактика инфекционного эндокардита у взрослых и детей, подвергающихся интервенционным процедурам». Клинические рекомендации NICE. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (Великобритания). Март 2008. Архивировано с оригинал на 2013-01-26. Получено 2013-04-30.
  45. ^ Гленни AM, Робертс GJ, Hooper L, Worthington HV (2013). «Антибиотики для профилактики бактериального эндокардита в стоматологии». Кокрановская база данных систематических обзоров (10): CD003813. Дои:10.1002 / 14651858.CD003813.pub4. PMID  24108511 - через Кокрейн.
  46. ^ «Профилактика инфекционного эндокардита: антимикробная профилактика инфекционного эндокардита у взрослых и детей, подвергающихся интервенционным процедурам». Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE). 2008.
  47. ^ «Назначение лекарств». SDCEP. Получено 2018-01-25.
  48. ^ Косгроув С.Е., Вильяни Г.А., Фаулер В.Г., Абрутин Э., Кори Г.Р., Левин Д.П., Рупп М.Э., Чемберс Х.Ф., Карчмер А.В., Бушер Х.В. (март 2009 г.). «Первоначальные низкие дозы гентамицина при бактериемии и эндокардите Staphylococcus aureus являются нефротоксичными». Клинические инфекционные болезни. 48 (6): 713–21. Дои:10.1086/597031. PMID  19207079.
  49. ^ а б c d Баддур Л.М., Уилсон В.Р., Байер А.С., Фаулер В.Г., Болджер А.Ф., Левисон М.Э. и др. (Июнь 2005 г.). «Инфекционный эндокардит: диагностика, антимикробная терапия и лечение осложнений: заявление для медицинских работников от Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи и Советов по клинической кардиологии, инсульту и Сердечно-сосудистая хирургия и анестезия, Американская кардиологическая ассоциация: одобрено Американским обществом инфекционных болезней ». Тираж. 111 (23): e394–434. Дои:10.1161 / CIRCULATIONAHA.105.165564. PMID  15956145.
  50. ^ Калавакунта Дж. К., Давенпорт Д. С., Токала Х, Кинг А., Хагни М., Гупта V (январь 2011 г.). «Деструктивный эндокардит Abiotrophia defctiva». Журнал болезней сердечного клапана. 20 (1): 111–2. PMID  21404910.
  51. ^ Боноу Р.О., Карабелло Б.А., Чаттерджи К., де Леон А.С., Факсон Д.П., Фрид М.Д. и др. (Сентябрь 2008 г.). «Обновление, сфокусированное на 2008 году, включено в руководящие принципы ACC / AHA 2006 по ведению пациентов с пороками клапанов сердца: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям пациентов с пороком клапанов сердца). Одобрен Обществом сердечно-сосудистых анестезиологов, Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций и Обществом торакальных хирургов ". Журнал Американского колледжа кардиологии. 52 (13): e1–142. Дои:10.1016 / j.jacc.2008.05.007. PMID  18848134.
  52. ^ Ананта Нараянан М., Махфуд Хаддад Т., Калил А.С., Канмантаредди А., Сури Р.М., Мансур Дж., Дестач С.Дж., Баскаран Дж., Мосс А.Н., Вичман Т., Морроу Л., Вивеканандан Р. (2016). «Сравнение раннего и позднего хирургического вмешательства или медицинского лечения инфекционного эндокардита: систематический обзор и метаанализ». Сердце. 102 (12): 950–7. Дои:10.1136 / heartjnl-2015-308589. PMID  26869640. S2CID  12007082.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы

Инфекционный эндокардит в Керли