Вентрикулярная тахикардия - Ventricular tachycardia

Вентрикулярная тахикардия
Другие именаВ тач[1]
Отведение II ритма желудочковая тахикардия Втач ЖТ (обрезано) .JPG
Пробежка желудочковой тахикардии на полосе ритма
СпециальностьКардиология
СимптомыЛегкомысленность, сердцебиение, грудная боль[2]
ОсложненияОстановка сердца, мерцание желудочков[2][3]
ТипыНеустойчивый, устойчивый[2]
ПричиныИшемическая болезнь сердца, стеноз аорты, кардиомиопатия, проблемы с электролитом, острое сердечно-сосудистое заболевание[2][3]
Диагностический методЭКГ[2]
Дифференциальная диагностикаСуправентрикулярная тахикардия с отклонение от нормы, желудочковая стимуляция, ЭКГ артефакт[4]
ПрофилактикаИмплантируемый кардиодефибриллятор, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон[2]
УходПрокаинамид, кардиоверсия, сердечно-легочная реанимация[2][5]
Частота~ 7% людей с остановкой сердца[2]

Вентрикулярная тахикардия (V-тач или же VT) - это тип регулярных, быстрое сердцебиение что возникает из-за неправильного электрическая активность в желудочки из сердце.[3] Хотя несколько секунд могут не вызвать проблем, более длительные периоды опасны.[3] Короткие периоды могут протекать без симптомов или проявляться легкомысленность, сердцебиение, или же грудная боль.[2] Желудочковая тахикардия может привести к мерцание желудочков и превратиться в внезапная смерть.[2][3] Первоначально он обнаруживается примерно у 7% людей с остановкой сердца.[2]

Желудочковая тахикардия может возникнуть из-за: ишемическая болезнь сердца, стеноз аорты, кардиомиопатия, проблемы с электролитом, или острое сердечно-сосудистое заболевание.[2][3] Диагноз ставится ЭКГ (ЭКГ) с частотой более 120 ударов в минуту и ​​не менее трех широких QRS комплексы в ряд.[2] Он классифицируется как непостоянный по сравнению с продолжительным в зависимости от того, длится ли он менее или более 30 секунд.[2] Термин желудочковая аритмия относится к группе аномальных сердечных ритмов, исходящих из желудочка, которая включает желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и torsades de pointes.[2]

У тех, у кого нормально артериальное давление и сильный пульс, то антиаритмический медикамент прокаинамид может быть использовано.[2] В противном случае немедленно кардиоверсия Рекомендовано.[2] У пациентов с остановкой сердца из-за желудочковой тахикардии сердечно-легочная реанимация (CPR) и дефибрилляция Рекомендовано.[5] Двухфазная дефибрилляция может быть лучше монофазной.[5] В ожидании дефибриллятора грудной удар могут быть предприняты в монитор сердца у которых наблюдается нестабильная желудочковая тахикардия.[5] У пациентов с остановкой сердца из-за желудочковой тахикардии выживаемость составляет около 45%.[2] An имплантируемый кардиодефибриллятор или лекарства, такие как блокаторы кальциевых каналов или же амиодарон может использоваться для предотвращения повторения.[2]

Признаки и симптомы

Хотя несколько секунд могут не вызвать проблем, более длительные периоды опасны.[3] Короткие периоды могут протекать бессимптомно или сопровождаться головокружением. сердцебиение, или же грудная боль.[2] Желудочковая тахикардия может привести к остановка сердца и превратиться в мерцание желудочков.[2][3]

Причина

Желудочковая тахикардия может возникнуть из-за: ишемическая болезнь сердца, стеноз аорты, кардиомиопатия, проблемы с электролитом (например., низкий уровень магния в крови или же калий ), унаследованный каннелопатии (например., синдром удлиненного QT ), катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, или инфаркт миокарда.[2][3]

Патофизиология

Морфология тахикардии зависит от ее причины и происхождения электрической цепи повторного входа в сердце.

При мономорфной желудочковой тахикардии форма каждого сердечного сокращения на ЭКГ выглядит одинаково, потому что импульс генерируется либо из-за увеличения автоматизм одной точки в левом или правом желудочке, или из-за возвращение контур внутри желудочка. Наиболее частой причиной мономорфной желудочковой тахикардии является: рубцевание сердечной мышцы из предыдущего инфаркт миокарда (острое сердечно-сосудистое заболевание). Этот шрам не может проводить электрическую активность, поэтому существует потенциальная цепь вокруг рубец, вызывающий тахикардию. Это похоже на повторяющиеся схемы, которые являются причиной трепетание предсердий и возвращающиеся формы суправентрикулярная тахикардия. Другие более редкие врожденные причины мономорфной ЖТ включают дисплазию правого желудочка и ЖТ выходного тракта правого и левого желудочков.

С другой стороны, полиморфная желудочковая тахикардия чаще всего вызывается аномалиями реполяризации желудочковых мышц. Предрасположенность к этой проблеме обычно проявляется на ЭКГ в виде удлинения интервала QT. Удлинение QT может быть врожденным или приобретенным. Врожденные проблемы включают синдром удлиненного интервала QT и катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия. Приобретенные проблемы обычно связаны с токсичностью лекарств или электролитными нарушениями, но могут возникать в результате ишемии миокарда. Антиаритмические препараты III класса, такие как соталол и амиодарон продлить интервал QT и в некоторых случаях может быть проаритмическим. Другие относительно распространенные препараты, включая некоторые антибиотики и антигистаминные препараты, также могут представлять опасность, особенно в сочетании друг с другом. Также могут быть проблемы с уровнем калия, магния и кальция в крови. Высокие дозы магния часто используются в качестве противоядия при остановке сердца.

Диагностика

В диагноз желудочковой тахикардии определяется на основании ритма, наблюдаемого на ЭКГ в 12 отведениях или на полосе ритма телеметрии. В некоторых случаях бывает очень трудно отличить желудочковую тахикардию от суправентрикулярной тахикардии с широкими комплексами. В частности, суправентрикулярная тахикардия с аберрантной проводимостью от ранее существовавшей межжелудочковая блокада часто ошибочно диагностируются как желудочковая тахикардия. Другие более редкие явления включают: Эшман бьет и антедромные атриовентрикулярные повторные тахикардии.[нужна цитата ]

Были разработаны различные диагностические критерии, чтобы определить, является ли широкая комплексная тахикардия желудочковой тахикардией или более доброкачественным ритмом.[6][7] В дополнение к этим диагностическим критериям, если у человека в прошлом инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, или недавние стенокардия, широкая сложная тахикардия с большей вероятностью будет желудочковой тахикардией.[8]

Правильный диагноз важен, так как неправильный диагноз суправентрикулярной тахикардии при наличии желудочковой тахикардии связан с худшим прогнозом. Это особенно верно, если блокаторы кальциевых каналов, Такие как верапамил, используются, чтобы попытаться остановить предполагаемую наджелудочковую тахикардию.[9] Следовательно, разумнее всего предположить, что вся комплексная тахикардия является ЖТ, пока не будет доказано обратное.

Классификация

Нормальный синус вверху, желудочковая тахикардия внизу
12 выводов ЭКГ показывая пробег мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ)

Желудочковую тахикардию можно классифицировать по ее морфология:

  • Мономорфная желудочковая тахикардия означает, что появление всех сокращений соответствует друг другу в каждом отведении поверхности. ЭКГ (ЭКГ).
    • Связанная со рубцом мономорфная желудочковая тахикардия является наиболее распространенным типом и частой причиной смерти пациентов, переживших сердечный приступ, особенно если у них слабая сердечная мышца.[10]
    • Отток правого желудочка (RVOT) тахикардия - это тип мономорфной желудочковой тахикардии, возникающий в выводящий тракт правого желудочка. Морфология RVOT относится к характерному паттерну этого типа тахикардии на ЭКГ.[нужна цитата ]
    • Источник цепи повторного входа может быть идентифицирован путем оценки морфологии комплекса QRS в отведении V1 на поверхностной ЭКГ. Если зубец R доминирует (соответствует блокада правой ножки пучка Гиса морфология), это указывает на происхождение ЖТ из левого желудочка. И наоборот, если S-волна доминирует (в соответствии с блокада левой ножки пучка Гиса по морфологии это соответствует ЖТ, происходящей из правого желудочка или межжелудочковой перегородки.[10]
  • С другой стороны, полиморфная желудочковая тахикардия имеет вариации морфологии от одного удара к другому. Это может проявляться как циклическое прогрессирующее изменение сердечной оси, ранее называвшееся французским названием. torsades de pointes («закручивание шипов»). Однако в настоящее время срок torsades de pointes зарезервирован для полиморфной ЖТ, возникающей в контексте длительного отдыха QT интервал.[нужна цитата ]

Другой способ классификации желудочковых тахикардий - это продолжительность эпизодов: Три или более ударов подряд на ЭКГ, которые исходят от желудочка с частотой более 120 ударов в минуту, составляют желудочковую тахикардию.

  • Если быстрый ритм самоустраняется в течение 30 секунд, это считается неустойчивой желудочковой тахикардией.
  • Если ритм длится более 30 секунд, это называется устойчивой желудочковой тахикардией (даже если она прекращается сама по себе через 30 секунд).

Третий способ классификации желудочковой тахикардии - на основе ее симптомы: ЖТ без пульса связана с отсутствием эффективного сердечного выброса, следовательно, с отсутствием эффективного пульса и является причиной остановки сердца. В этом случае его лучше всего лечить так же, как фибрилляцию желудочков (ФЖ), и он считается одним из ударные ритмы по протоколу остановки сердца. Некоторая ЖТ связана с разумным сердечным выбросом и может даже протекать бессимптомно. Сердце обычно плохо переносит этот ритм в среднесрочной и долгосрочной перспективе, и у пациентов, безусловно, может развиться ЖТ без пульса или ФЖ.

Иногда при желудочковой тахикардии наджелудочковые импульсы проводятся к желудочкам, генерируя комплексы QRS с нормальной или аберрантной наджелудочковой морфологией (захват желудочков). Или эти импульсы могут быть объединены с комплексами, которые возникают в желудочке, и образуют схему суммирования (комплексы слияния).[11]

Реже встречается желудочковая тахикардия, которая возникает у людей со структурно нормальным сердцем. Это известно как идиопатическая желудочковая тахикардия и в мономорфной форме совпадает с небольшим повышением риска внезапной сердечной смерти или без него. В целом, идиопатическая желудочковая тахикардия встречается у более молодых людей с диагнозом ЖТ. Хотя причины идиопатической ЖТ не известны, в целом предполагается, что она является врожденной и может быть вызвана любым количеством различных факторов.

Уход

Терапия может быть направлена ​​либо на прекращение эпизода нарушения сердечного ритма, либо на снижение риска нового эпизода ЖТ. Лечение стабильной желудочковой тахикардии подбирается индивидуально для конкретного человека в зависимости от того, насколько хорошо он переносит эпизоды желудочковой тахикардии, как часто возникают эпизоды, сопутствующие заболевания и их пожелания. Лица, страдающие ЖТ без пульса или нестабильной ЖТ, имеют гемодинамические нарушения и нуждаются в немедленном электрическом кардиоверсия чтобы вывести их из ритма ЖТ.[12]

Кардиоверсия

Если у человека все еще есть пульс, обычно можно прекратить эпизод с помощью электрической кардиоверсии.[13] Это должно быть синхронизировано с сердцебиением, если форма волны мономорфна, если это возможно, чтобы избежать дегенерации ритма в мерцание желудочков.[13] Рекомендуется начальная энергия 100 Дж.[13] Если форма волны является полиморфной, необходимо обеспечить более высокую энергию и несинхронизированный разряд (также известный как дефибрилляция).[13]

Дефибрилляция

Человек с ЖТ без пульса лечится так же, как и фибрилляция желудочков, с помощью высокоэнергетической (360 Дж с однофазным дефибриллятором или 200 Дж с двухфазным дефибриллятором) несинхронизированной кардиоверсией (дефибрилляция ).[13] Они будут без сознания.

Разряд может быть доставлен снаружи грудной клетки с помощью двух подушечек внешнего дефибриллятора или внутрь сердца с помощью имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD), если он был вставлен ранее.

ICD также может быть настроен на попытку ускорить ритм желудочка. Стимуляция желудочка с частотой, превышающей скорость основной тахикардии, иногда может быть эффективной для прерывания ритма. Если это не удается после короткого испытания, ИКД обычно прекращает кардиостимуляцию, заряжается и выполняет разряд дефибрилляции.

Медикамент

Для тех, кто стабильно мономорфная форма волны лекарства прокаинамид или же соталол могут быть использованы и лучше, чем лидокаин.[14] Доказательства не показывают, что амиодарон лучше, чем прокаинамид.[14]

Как низкий уровень магния в крови является частой причиной ЖТ, сульфат магния можно назначать при пуантах или при обнаружении / подозрении на низкий уровень магния в крови.

Для предотвращения рецидива ЖТ может быть показана длительная антиаритмическая терапия. Обычно используются бета-блокаторы и ряд антиаритмических средств класса III, таких как бета-блокаторы карведилол, метопролол и бисопролол, а также блокаторы калиевых каналов амиодарон, дронедарон, бретилиум, соталол, ибутилид и дофетилид. В этой ситуации также иногда используются ингибиторы ангиотензинпревращающего энзима (АПФ) и антагонисты альдостерона.[15]

Хирургия

Имплантируемый ИКД более эффективен, чем медикаментозная терапия для предотвращения внезапной сердечной смерти из-за ЖТ и ФЖ, но может быть ограничен проблемами стоимости, а также сопутствующими заболеваниями пациента и его предпочтениями.

Катетерная абляция это возможное лечение для пациентов с рецидивирующей ЖТ.[16] Удаленная магнитная навигация - один из эффективных методов проведения процедуры.[17]

Члены рабочей группы пришли к единому мнению, что катетерная аблация по поводу ЖТ должна рассматриваться на ранней стадии лечения пациентов с рецидивирующей ЖТ. В прошлом аблация часто не рассматривалась до тех пор, пока не были исчерпаны фармакологические возможности, часто после того, как пациент перенес существенные осложнения в результате повторяющихся эпизодов ЖТ и шока ИКД. Антиаритмические препараты могут снизить частоту терапии ИКД, но имеют неутешительную эффективность и побочные эффекты. Достижения в технологии и понимание субстратов ЖТ теперь позволяют аблацию множественных и нестабильных ЖТ с приемлемой безопасностью и эффективностью даже у пациентов с запущенными сердечными заболеваниями.[18]

Рекомендации

  1. ^ «Желудочковая тахикардия: Медицинская энциклопедия MedlinePlus». medlineplus.gov. Получено 29 мая 2019.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v Балджизхар, А; Мануйлова, Э; Марченко, Р; Кривалап, У; Кэри, MG (сентябрь 2016 г.). «Желудочковые тахикардии: характеристика и лечение». Клиники интенсивной терапии Северной Америки. 28 (3): 317–29. Дои:10.1016 / j.cnc.2016.04.004. PMID  27484660.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я «Виды аритмии». NHLBI. 1 июля 2011 г. В архиве из оригинала 7 июня 2015 г.. Получено 7 сентября 2016.
  4. ^ Б. Гарнер, Дж; М. Миллер, Дж. (Апрель 2013 г.). «Широкая комплексная тахикардия - желудочковая тахикардия или вневентрикулярная тахикардия, это остается вопросом». Обзор аритмии и электрофизиологии. 2 (1): 23–9. Дои:10.15420 / aer.2013.2.1.23. ЧВК  4711501. PMID  26835036.
  5. ^ а б c d Neumar, RW; Шустер, М; Каллавей, CW; Гент, LM; Аткинс, DL; Bhanji, F; Brooks, SC; де Кан, штат Арканзас; Доннино, МВт; Феррер, JM; Kleinman, ME; Kronick, SL; Lavonas, EJ; Ссылка, MS; Mancini, ME; Моррисон, LJ; О'Коннор, RE; Самсон, РА; Schexnayder, SM; Синглетный, EM; Sinz, EH; Travers, AH; Wyckoff, MH; Хазинский, М.Ф. (3 ноября 2015 г.). «Часть 1: Резюме: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2015 г.». Тираж. 132 (18 Дополнение 2): S315–67. Дои:10.1161 / cir.0000000000000252. PMID  26472989. В приложении
  6. ^ Wellens HJ, Bär FW, Lie KI (январь 1978 г.). «Значение электрокардиограммы в дифференциальной диагностике тахикардии с расширенным комплексом QRS». Американский журнал медицины. 64 (1): 27–33. Дои:10.1016/0002-9343(78)90176-6. PMID  623134.
  7. ^ Бругада П., Бругада Дж., Монт Л., Смитс Дж., Андриес Е. В. (май 1991 г.). «Новый подход к дифференциальной диагностике регулярной тахикардии с широким комплексом QRS». Тираж. 83 (5): 1649–59. Дои:10.1161 / 01.cir.83.5.1649. PMID  2022022.
  8. ^ Баерман Дж. М., Моради Ф., ДиКарло Л. А., де Бюитлер М. (январь 1987 г.). «Дифференциация желудочковой тахикардии от суправентрикулярной тахикардии с аберрацией: значение истории болезни». Анналы неотложной медицины. 16 (1): 40–3. Дои:10.1016 / S0196-0644 (87) 80283-4. PMID  3800075.
  9. ^ Стюарт Р. Б., Барди Г. Х., Грин Х. Л. (июнь 1986 г.). «Широкая комплексная тахикардия: неправильный диагноз и исход после неотложной терапии». Анналы внутренней медицины. 104 (6): 766–71. Дои:10.7326/0003-4819-104-6-766. PMID  3706928.
  10. ^ а б Джон, РМ; Tedrow, UB; Коплан, Б.А.; Альберт, CM; Эпштейн, Л. М.; Суини, Миссури; Миллер, А.Л .; Michaud, GF; Стивенсон, WG (октябрь 2012 г.). «Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть». Ланцет. 380 (9852): 1520–9. Дои:10.1016 / S0140-6736 (12) 61413-5. PMID  23101719.
  11. ^ «Ответ на диагностическую дилемму: ЭКГ». Американский журнал медицины. 108 (6): 512–3. 15 апреля 2000 г. Дои:10.1016 / с0002-9343 (00) 00373-9. PMID  10781791.
  12. ^ Каспер, Д. (2012). Тахиаритмии. В Принципах внутренней медицины Харрисона (18-е изд., Том 2, стр. 1892-1893). Нью-Йорк: McGraw-Hill, Medical Pub. Разделение.
  13. ^ а б c d е Ссылка, MS; Аткинс, DL; Пассман, РС; Гальперин, HR; Самсон, РА; Белый, RD; Cudnik, MT; Berg, MD; Куденчук П.Дж .; Кербер, RE (2 ноября 2010 г.). «Часть 6: электротерапия: автоматические внешние дефибрилляторы, дефибрилляция, кардиоверсия и кардиостимуляция: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г.». Тираж. 122 (18 Дополнение 3): S706–19. Дои:10.1161 / CIRCULATIONAHA.110.970954. PMID  20956222.
  14. ^ а б deSouza, IS; Martindale, JL; Синерт, Р. (февраль 2015 г.). «Антидиритмическая лекарственная терапия для прекращения стабильной мономорфной желудочковой тахикардии: систематический обзор». Журнал неотложной медицины. 32 (2): 161–167. Дои:10.1136 / Emermed-2013-202973. PMID  24042252.
  15. ^ Комптон, Стивен Дж. MD, FACC, FACP, FHRS https://emedicine.medscape.com/article/159075-overview RET. Ноя. 17 2017. 22:08 CST
  16. ^ Алиот Е.М., Стивенсон В.Г., Альмендрал-Гарроте Дж.М. и др. (Июнь 2009 г.). «Консенсус экспертов EHRA / HRS по катетерной аблации желудочковых аритмий: разработан в партнерстве с Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA), зарегистрированным отделением Европейского общества кардиологов (ESC) и Обществом сердечного ритма (HRS); в сотрудничество с Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA) ». Europace. 11 (6): 771–817. Дои:10.1093 / europace / eup098. PMID  19443434.
  17. ^ Akca, F; Ёнсесверен, я; Йорданс, L; Сили-Торок, Т. (июнь 2012 г.). «Безопасность и эффективность удаленной магнитной навигации для абляции желудочковой тахикардии - систематический обзор». Журнал интервенционной электрофизиологии сердца: международный журнал аритмий и кардиостимуляции. 34 (1): 65–71. Дои:10.1007 / s10840-011-9645-2. ЧВК  3342497. PMID  22180126.
  18. ^ Висснер Э., Стивенсон В.Г., Кук К.Х. (июнь 2012 г.). «Катетерная абляция желудочковой тахикардии при ишемической и неишемической кардиомиопатии: где мы находимся сегодня? Клинический обзор». Европейский журнал сердца. 33 (12): 1440–50. Дои:10.1093 / eurheartj / ehs007. PMID  22411192.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы