Человеческий фактор в безопасности дайвинга - Википедия - Human factors in diving safety

Человеческие факторы физические или познавательный свойства отдельных лиц или социальные поведение который специфичен для людей и влияет на функционирование технологических систем, а также на равновесие между человеком и окружающей средой. В безопасность из подводное плавание операции можно улучшить, уменьшив частоту человеческая ошибка и последствия, когда это произойдет.[1] Человеческая ошибка может быть определена как отклонение человека от приемлемой или желательной практики, которое приводит к нежелательным или неожиданным результатам.[2]

Безопасность погружений в первую очередь зависит от четырех факторов: окружающей среды, оборудования, индивидуальных характеристик дайвера и работы дайв-команды. Вода представляет собой суровую и чужеродную среду, которая может вызвать у дайвера серьезную физическую и психологическую нагрузку. Остальные факторы необходимо контролировать и координировать, чтобы дайвер мог преодолевать стрессы, создаваемые подводной средой, и безопасно работать. Снаряжение для дайвинга имеет решающее значение, поскольку оно обеспечивает жизнь дайвера, но большинство несчастных случаев при погружениях вызвано паникой отдельного дайвера и связанным с этим ухудшением его работоспособности. - М.А.Блуменберг, 1996 г.[1]

Человеческая ошибка неизбежна, и большинство ошибок незначительны и не причиняют значительного вреда, но другие могут иметь катастрофические последствия. Примеры человеческой ошибки, приводящей к несчастным случаям, доступны в огромном количестве, поскольку они являются прямой причиной от 60% до 80% всех несчастных случаев.[3]В условиях повышенного риска, как в случае с дайвингом, человеческая ошибка с большей вероятностью приведет к катастрофическим последствиям. Исследование Уильяма П. Моргана показывает, что более половины всех опрошенных дайверов в какой-то момент своей дайвинг-карьеры испытывали панику под водой.[4] Эти выводы были независимо подтверждены опросом.[5] Это говорит о том, что 65% дайверов-любителей запаниковали под водой. Паника часто приводит к ошибкам в суждениях или действиях дайвера и может привести к несчастному случаю. Человеческая ошибка и паника считаются основными причинами несчастных случаев и смертельных случаев при погружениях.[4][6][7][8][9][10]

Только 4,46% смертельных случаев при любительском дайвинге в исследовании 1997 года.[11] были связаны с одной способствующей причиной. Остальные несчастные случаи со смертельным исходом, вероятно, возникли в результате последовательной последовательности событий, включающих две или более процедурных ошибок или отказов оборудования, и поскольку процедурных ошибок обычно можно избежать хорошо обученным, умным и внимательным дайвером, работающим в организованной структуре, а не В условиях чрезмерного стресса был сделан вывод, что низкий уровень аварийности при коммерческом подводном плавании с аквалангом объясняется этим фактором.[12] Исследование также пришло к выводу, что невозможно устранить абсолютно все незначительные противопоказания к подводному плаванию с аквалангом, так как это приведет к огромной бюрократии и остановит все погружения.[11]

Факторы, влияющие на работу водолазной команды

Подводную команду можно рассматривать как систему, на которую влияют следующие факторы:

  • оборудование
  • процедуры
  • организация
  • среда
  • отдельные лица
  • взаимодействия

Есть соображения, связанные с каждым из этих факторов, относящихся конкретно к дайвингу.[1]

Человеческие факторы

Люди функционируют под водой благодаря технологиям, поскольку наша физиология плохо приспособлена к окружающей среде. Человеческий фактор играет важную роль в дайвинге из-за суровой и инопланетной окружающей среды, а также из-за того, что системы жизнеобеспечения дайвера и другое оборудование, которое может потребоваться для выполнения конкретных задач, зависят от технологий, разработанных, эксплуатируемых и обслуживаемых людьми, а также потому, что упоминается человеческий фактор. как значительный вкладчик в несчастные случаи с подводным плаванием в большинстве расследований несчастных случаев[12]

Профессиональный дайвинг - это средство для выполнения широкого круга занятий под водой в обычно недоступной и потенциально опасной среде. Работая под водой, дайверы подвергаются высокому уровню физического и психологического стресса из-за условий окружающей среды и ограничений систем жизнеобеспечения, а также из-за сложности выполняемой задачи.

Беспилотные аппараты с дистанционным управлением (ROV) позволяют выполнять множество задач практически на любой глубине в течение продолжительных периодов времени, но по-прежнему существует много важных подводных задач, которые могут быть выполнены только или наиболее эффективно выполняются дайвером. Дайвер по-прежнему остается самым универсальным подводным инструментом, но также и самым непредсказуемым, и его собственное поведение может угрожать его безопасности.[1]

Рекреационные или спортивные дайверы, включая технических дайверов, ныряют ради развлечения и обычно мотивируются желанием исследовать и свидетельствовать, хотя нет четкого разделения между подводными занятиями рекреационных и профессиональных дайверов. Основное различие заключается в том, что юридические обязательства и защита существенно отличаются,[13][14] и это отражено в организационной структуре и процедурах.

Рекреационный дайвинг считается более рискованным, чем катание на лыжах, но менее рискованно, чем другие приключенческие виды спорта, такие как альпинизм, прыжки с тарзанки, гонки на мотоциклах и прыжки с парашютом. Улучшение стандартов обучения, конструкции и конфигурации оборудования, а также повышение осведомленности о рисках дайвинга не устранили несчастных случаев со смертельным исходом, которые происходят каждый год в том, что в целом является достаточно безопасным видом отдыха.[10]

Обе категории дайверов обычно обучены и сертифицированы, но оборудование для любительского дайвинга обычно ограничивается автономным подводным дыхательным аппаратом (акваланг), тогда как профессиональных дайверов можно обучить использованию большего количества систем для дайвинга, от акваланга до смешанного газа с поверхностной подачей и системы насыщения. Дайвер-любитель может использовать дополнительное оборудование для улучшения впечатлений от погружения, но профессионал почти всегда будет использовать инструменты для выполнения конкретной задачи.

Поскольку целью рекреационного дайвинга является личное удовольствие, решение прервать погружение по какой-либо причине обычно затрагивает только дайвера и его товарищей. Работающий дайвер, столкнувшийся с таким же решением, должен разочаровать клиента, который нуждается в услугах дайвера и ожидает их, часто со значительными финансовыми последствиями. Поэтому работающий дайвер часто сталкивается с большим давлением, требующим оказания услуги за счет снижения личной безопасности. Понимание человеческих факторов, связанных с дайвингом, может помочь водолазной команде найти надлежащий баланс между предоставлением услуг и безопасностью.[1]

Человеческий фактор - это влияние на поведение человека и результирующее влияние деятельности человека на процесс или систему. Безопасность можно повысить, снизив частоту человеческих ошибок и их последствия, когда они все же происходят.[1]Человеческая ошибка может быть определена[2] как индивидуальное отклонение от приемлемой или желательной практики, которое приводит к нежелательным или неожиданным результатам.

Категории ошибок

Причина[15][16] классифицирует, как возникают ошибки, анализируя причины сбоя плана.

  • Если план хорош, но плохо выполняется, то неудача связана с промахи, промахи, поездки или же шарит.
  • Если сам план ошибочен, то неудача происходит из-за ошибка.
  • Если установленные или утвержденные процедуры или правила намеренно игнорируются, то ошибка может быть классифицирована как нарушение.

Уровни производительности

Эти категории ошибок относятся к трем уровням возможностей человека:[15]

  • На основе навыков: Рутинные, отработанные задачи выполняются в основном автоматически, с периодической проверкой хода выполнения.
  • На основе правил: Если автоматические ответы не подходят, можно переключить уровень, где применяются запомненные образцы или правила выполнения. Они построены на Если (ситуация), то делайте (действия) шаблон, часто похожий на предыдущий опыт, и восприятие текущей ситуации используются для выбора подходящего решения из памяти. Возможные решения разрабатываются посредством образования, обучения и опыта и выбираются автоматически из памяти, но проверяются на их соответствие сознательным мышлением.
  • На основе знаний: Когда решения из памяти не соответствуют текущей ситуации, можно вернуться к решениям, основанным на знаниях, где текущая ситуация должна быть проанализирована и решение разработано в режиме реального времени. Производительность относительно медленная и трудоемкая, и в процессе могут быть ошибки, связанные с ограниченностью информации, времени, понимания, интеллекта и отвлекающих факторов. Во время чрезвычайных ситуаций аргументированные ответы часто сменяются неуместными и неудачными.

Механизмы ошибок

Можно определить три механизма ошибок, которые коррелируют категории ошибок с уровнями возможностей человека:[15]

  • Промахи, промахи и нащупывания на основе навыков, где план хорош, но не выполняется из-за невнимательности, отвлечения внимания или просто неадекватных способностей.
  • Ошибки, основанные на правилах, где хорошее правило применяется неправильно, применяется плохое правило или не применяется хорошее правило.
  • Ошибки, основанные на знаниях, где когнитивная ошибка совершается при попытке проанализировать незнакомую проблему.

Нарушения

Нарушения - это особая категория ошибок, когда кто-то намеренно не применяет хорошее правило или отклоняется от приемлемой или желательной практики.

Можно выделить четыре категории нарушений:[15]

  • Обычные нарушения, которые связаны с сокращением углов или сокращением пути, повышают риск ради удобства или прибыли.
  • Нарушения «ради удовольствия», когда правила нарушаются, чтобы доказать мужское начало или облегчить скуку.
  • Необходимые нарушения, когда правила мешают людям выполнить необходимую задачу.
  • Исключительные нарушения, которые обычно являются следствием крайних эмоций.

Возраст и пол являются факторами склонности к нарушению правил: молодые мужчины чаще нарушают правила, чем большинство пожилых женщин, но мужчины и женщины всех возрастов одинаково склонны к ошибкам.[15]

Эти механизмы ошибок объясняют психологическую основу ошибок, но эти механизмы нелегко наблюдать.[1]

Стресс

Стресс был определен как «результат дисбаланса между требованиями, предъявляемыми к человеку, и способностью этого человека реагировать на требования» [17]

Человек будет реагировать на стресс, предпринимая действия по изменению ситуации, чтобы уменьшить стресс.[18] Когда действия оказываются успешными, результат описывается как «совладание», а в случае неудачи уровень стресса возрастает и может привести к панике.

Человек, оказавшийся в стрессовой ситуации (помимо реакции на основе навыков), когнитивно оценивает ситуацию и сравнивает ее с предыдущим опытом, используя оценку на основе правил или знаний. Восприятие стресса - это индивидуальная реакция, основанная на усвоенном поведении и доступной информации, и может сильно различаться между испытуемыми. Воспринимаемый уровень стресса во многих случаях может быть снижен за счет уменьшения неопределенности, которая может быть результатом образования, обучения и опыта, а фактор стресса, который воспринимается одним человеком как угроза, может рассматриваться как проблема кем-то другим или неудобства от третьего лица. Все эти восприятия вызывают реакцию, но они указывают на совсем другой уровень терпимости и способности справляться с ситуацией.

После того, как стресс ощущается, человек должен решить, как реагировать на него. Необходимо оценить ситуацию, опросить память, оценить варианты и выбрать соответствующий ответ.

На способность выполнить выбранный ответ может повлиять стрессовая ситуация, и после попытки ответа субъект проанализирует, как реакция повлияла на ситуацию, и решит, была ли реакция эффективной.

В зависимости от воспринимаемого остаточного стресса, процесс может быть остановлен или повторяться бесконечно, пока ситуация не будет разрешена, или уровень стресса будет повышаться до тех пор, пока субъект больше не сможет справляться.[1]

Производительность в условиях стресса

Уровень воспринимаемого стресса может повлиять на производительность. При небольшом стрессе существует тенденция к невнимательности, которая может привести к плохой работе, но достаточно высокая нагрузка может перегрузить мощность и вызвать снижение производительности из-за неспособности справиться. Оптимальная производительность достигается, когда уровень стресса меньше, чем способность человека реагировать, но достаточен, чтобы поддерживать его бдительность.[19]Это зависит от человека и ситуации и не может поддерживаться постоянно, но производительность может быть улучшена за счет отбора персонала. [20] и обучение.[1][19]

Обучение персонала

Преимущества тренировки могут включать в себя повышение производительности при заданном уровне стресса и улучшение навыков совладания с ситуацией за счет развития ответных реакций на заданные стрессовые ситуации. Это шаблоны действий, которые были усвоены опытом и могут быть применены к аналогичным ситуациям, когда человек действует на уровне производительности, основанном на правилах Reason, и сокращает потребность в долгом и подверженном ошибкам когнитивном процессе, тем самым экономя время, уменьшая стресс и улучшение способности справляться.[1]

Целью обучения должно быть улучшение способности продолжать нормальный процесс совладания с непредвиденными обстоятельствами.[19] Возможная опасность обучения заключается в чрезмерной зависимости от усвоенных процедур, поскольку каждая стрессовая ситуация в некотором роде уникальна, и поэтому никакая усвоенная процедура не будет идеальной. Человек должен сохранять способность оценивать, подходит ли выученная процедура, и адаптировать ее к конкретной ситуации. Поэтому обучение должно включать оценку ситуации и принятие решений в стрессовых ситуациях.[1]

Справиться

Надлежащая реакция на стресс или преодоление стресса - это когнитивный процесс, который оценивает стрессовую ситуацию и доступные варианты, а затем выбирает соответствующий курс действий для реагирования. Дайвер должен сохранять способность обрабатывать информацию и принимать решения в состоянии стресса, особенно когда он сталкивается с непредвиденными событиями.

Для дайвера важно сохранять способность обрабатывать информацию и принимать соответствующие решения во время стресса. Чувство контроля и компетентности во время стресса имеет решающее значение. Чрезмерно напряженный человек, как правило, теряет контроль и прерывает процесс выживания, становится нерешительным, теряет способность анализировать и действовать. Когда ситуация преодолевает способность человека справляться с ситуацией, возникает паника, которая создает барьер в реакции на стресс, который блокирует процесс принятия решения. Бездействие или продолжение несоответствующего действия может привести к ошибкам и несчастным случаям.

Изречение дайвера «Остановись, дыши, думай, действуй» - широко распространенный метод работы с неожиданными подводными событиями. Цель состоит в том, чтобы успокоить дайвера и сохранить способность когнитивно оценивать стрессовую ситуацию.

  1. Прекратите любые действия, которые могли создать или усугубить стрессовую ситуацию. Это предназначено для стабилизации ситуации в достаточной степени, чтобы последующие шаги были эффективными.
  2. Сосредоточьтесь на эффективном дыхании, сосредоточьтесь на частоте и глубине дыхания и максимально расслабьтесь. Опыт показывает, что большинство несчастных случаев со смертельным исходом происходит из-за утопления, несмотря на то, что у дайвера все еще было достаточно воздуха. Этот шаг должен успокоить растущее беспокойство дайвера, продемонстрировав ему наличие адекватного жизнеобеспечения и противодействовать любому накоплению углекислого газа, которое может способствовать возникновению беспокойства.
  3. Подумайте о проблеме. Оцените ситуацию и оцените варианты разрешения наложенного стресса. На этом этапе дайвер, вероятно, работает на уровне знаний, основанном на знаниях Reason, где обучение и обучение могут предоставить инструменты для решения проблемы.
  4. Выберите предпочтительный вариант и действуйте. На этом процесс реакции на стресс завершается. Если ответ имеет желаемый эффект, ситуация должна разрешиться, иначе потребуются дальнейшие размышления и другой ответ.

Принцип погружения «остановись, дыши, думай, действуй» обычно является хорошей реакцией, но не подходит для всех чрезвычайных ситуаций при дайвинге. Этот ответ предполагает наличие времени и достаточного количества дыхательного газа, и, хотя это часто верно, в некоторых ситуациях требуются немедленные выученные реакции, которые должны быть выучены путем обучения, тренировки и повторяющейся практики, чтобы преодолеть несоответствующие инстинктивные и естественные рефлексивные реакции. Например, дайвер должен выдыхать при каждом всплытии, чтобы предотвратить травмы от чрезмерного расширения легких, и если дайвер подвергается столкновению или внезапному всплытию под водой, естественной реакцией может быть напряжение и задержка дыхания, особенно если подача дыхательного газа прервана. в то же время. Эта реакция может оказаться фатальной, если дайвер будет поднят достаточно, чтобы вызвать чрезмерное расширение легких. Только благодаря образовательной подготовке и практике, а также, возможно, правильному отбору, дайвер рефлекторно выдохнет в ответ на снижение давления.[1]

Другие факторы, предложенные Бахрахом для предотвращения паники, перечислены ниже:

  1. Физическая подготовка: наличие резервной мощности.
  2. Тренировка, которая подчеркивает навыки и комфорт в воде
  3. Медицинское обследование на предмет отсутствия скрытых противопоказаний к дайвингу
  4. Предотвращение или предотвращение утомляемости
  5. Возрастные ограничения

Паника

Наиболее часто упоминаемой причиной травмы или смерти дайвера является паника или потеря контроля [4][19][21]Анализ человеческого фактора, связанного с дайвингом, может выявить основные факторы, вызывающие панику, и предложить методы обеспечения безопасности.

Безопасность погружения в первую очередь контролируется индивидуальным дайвером и его способностью справляться со стрессом под водой.[19] Развитие аварии при дайвинге может начаться с дайвера в нормальном психологическом и физиологическом состоянии. Наличие стрессора может изменить психологическое и физиологическое состояние дайвера, и если стресс станет чрезмерным, навыки дайвера снизятся. Стрессовые факторы могут возникать из-за человеческого фактора, окружающей среды, оборудования, процедур, организационных факторов или взаимодействия между любыми из них. и эти стрессовые эффекты являются кумулятивными.

Дайвер обычно способен справиться с воздействующими стрессовыми факторами и безопасно выполнить погружение, и, хотя у дайвера есть достаточные возможности для совладания, стресс снимается или контролируется, и операция может продолжаться, но если стресс превышает возможности дайвера, то стрессор находится вне контроля дайвера, что может привести к несчастному случаю.[19]

От ошибок к несчастным случаям

Несчастный случай - это событие, которое привело к травме, профессиональному заболеванию, смерти или материальному ущербу или ущербу.[22] «Несчастный случай» - это событие, которое могло привести к травмам, профессиональному заболеванию, смерти или материальному ущербу или ущербу, но не в результате каких-либо корректирующих действий.

В развитии ошибки до аварии можно выделить три критических этапа:

  • способствующие событиям и условиям, которые создают ситуацию, в которой возможна ошибка, или увеличивают вероятность ее возникновения.
  • прямая причина: действие или бездействие, которое предшествует и ускоряет ошибку и является существенным вкладом в совершение ошибки.
  • сложные события и условия, которые изменяют последствия ошибки после ее возникновения.

Оборудование, процедуры, организация, окружающая среда, отдельные факторы и взаимодействия между ними являются источниками сопутствующих и усугубляющих событий и условий. Анализ близких к авариям может иметь большое значение для выявления источников ошибок и позволяет планировать уменьшение или устранение факторов, способствующих и усугубляющих ситуацию.

Исследование безопасности[23] по оценкам, за один несчастный случай со смертельным исходом делается около миллиона сокращений.

Смертность - вершина пирамиды несчастных случаев. Основание пирамиды - это кратчайшие пути, а между ними - возрастающие уровни близких к несчастным случаям, которые могут (но слишком часто не служат) служить извлеченными уроками. Блюменберг, 1996 г.[1]

При расследовании несчастных случаев основное внимание уделяется конечному событию и делается попытка воздвигнуть препятствия для подобных происшествий, например, средства индивидуальной защиты, резервное оборудование или системы сигнализации. Они предназначены для предотвращения повторения подобных аварий и часто эффективны для достижения этой ограниченной цели.

Несчастные случаи продолжают происходить, потому что большинство факторов, способствующих и усложняющих ситуацию, не учитываются. Человеческое поведение и системы, в которых работают люди, слишком сложны для анализа всех возможных взаимодействий.[3] Более эффективный путь к предотвращению несчастных случаев состоит в том, чтобы уменьшить или смягчить возникновение человеческой ошибки, сосредоточив внимание на способствующих и усугубляющих человеческих факторах, которые создают среду, в которой могут произойти аварии.[1]

Антикризисное управление

Несчастные случаи часто возникают неожиданно, потому что люди не распознают признаки развивающегося кризиса, который привел к аварии. Кризис можно определить как быстро развивающуюся последовательность событий, при которой риски, связанные с системой, быстро повышаются до опасного состояния.[24] Взаимодействие системных факторов является сложным и часто непредсказуемым, и опасность может накапливаться со скоростью, которая варьируется в зависимости от системы, пока не будут предприняты корректирующие действия, опасность не исчезнет без вмешательства или не произойдет авария.

Хотя частный оператор чаще всего несет ответственность за совершение ошибок, которые приводят к несчастным случаям, также часто индивидуальный оператор лучше всего может распознать развитие опасной ситуации и предпринять корректирующие действия, и это обычно происходит до того, как ситуация перерастет в аварию.

Способность оператора распознавать потенциально опасные ситуации может быть улучшена за счет включения механизмов предупреждения в системы, а обучение может значительно улучшить их способность распознавать развитие опасной ситуации и своевременно принимать соответствующие корректирующие меры, чтобы вернуть систему к приемлемому уровню. безопасности.

Оборудование

Снаряжение для дайвинга можно разделить на четыре основные категории:[1]

  • Оборудование жизнеобеспечения - система, обеспечивающая водолазу дыхательный газ.
  • Техника безопасности и защиты.
  • Снаряжение, помогающее дайверу адаптироваться к подводной среде.
  • Специализированный инструмент для выполнения подводных работ.

Производители постоянно совершенствуют оборудование для дайвинга, чтобы проводить более глубокие, длительные и безопасные погружения, но оборудование по-прежнему имеет эргономические ограничения и может оказывать значительную нагрузку на дайвера:[1]

  • Регуляторы требуют повышенного дыхательного усилия.
  • Защитные костюмы ограничивают подвижность.
  • Плавники работают с мышцами иначе, чем ходьба или бег, которые являются более естественными для человека занятиями.
  • Инструменты часто бывают громоздкими, тяжелыми, и их физически трудно перемещать и работать под водой.

Правильная эргономика может снизить физические требования к дайверу из-за снаряжения, но при проектировании снаряжения также важно учитывать психологические аспекты. Исследования Моргана и других показали, что тревожные состояния могут быть ответом на нарушение дыхания, вызванное использованием дыхательного аппарата,[25] и что некоторые люди испытывают респираторный дистресс или паническое поведение при выполнении физических упражнений с аквалангом.[26] Морган также рекомендовал провести дополнительные исследования психологических аспектов взаимодействия человека с респиратором.[27]

Процедуры

Процедуры дайвинга обнародованы во многих формах, в том числе:[1]

  • Руководства по подводному плаванию в ВМФ
  • Справочные руководства для инструкторов и инструкторов агентств по обучению дайверов-любителей
  • Государственные постановления по охране труда и технике безопасности
  • Своды правил, опубликованные правительственными ведомствами, IMCA и другими ассоциациями подрядчиков по дайвингу, NOAA и другими научными дайвинг-учреждениями, группами пещерного дайвинга и т. Д.
  • Руководства по эксплуатации отдельных водолазных компаний.

Среди организаций, публикующих процедуры дайвинга, военно-морской флот США, британская HSE и NOAA выделяются финансированием опубликованных научных исследований по безопасности дайвинга.

Отдельные процедуры погружения разработаны для каждого типа дайвинга, например, для дайвинга на воздухе и на смешанном газе, для прибрежного и морского дайвинга, а также для рекреационного и профессионального дайвинга. Таблицы, программы и алгоритмы декомпрессии, которые предписывают ограничения по глубине и времени, также являются подмножеством процедур и подчеркивают уникальную природу гипербарической рабочей среды.[1]

Среда

Подводная рабочая среда подвергает дайверов физическим, психологическим и патологическим стрессам. Никакая другая производственная среда не меняет нормальную физиологию рабочего больше, чем дайвинг. Блюменберг 1996[1][9]

К факторам окружающей среды относятся давление, холод, течения, нагон и ограниченная видимость, а подводные условия могут быстро меняться, часто без предупреждения. Группы дайверов должны предвидеть условия окружающей среды и их последствия и планировать их соответствующим образом. Среду погружения нельзя контролировать, но команда водолазов может контролировать, когда и как дайвер входит в подводную среду.[1]

Индивидуальный

Доминирующим фактором, контролирующим безопасность дайвера, является его физическое и психическое состояние. пригодность для дайвинга,[1] физическая и психологическая оценка дайверов может повысить безопасность погружений.

Не у всех есть физические и умственные способности безопасно нырять. Профессиональный дайвинг может быть физически требовательной работой, а некоторые дайвинг-задачи требуют значительной силы и выносливости, а также достаточного запаса физической и психологической силы, чтобы справиться с неожиданными ситуациями. Требования к любительскому дайвингу могут быть менее строгими, но любой дайвер, будь то профессиональный или профессиональный дайвер. рекреационный, должен иметь некоторые минимальные возможности для безопасного погружения. Стандарты физического осмотра, которые учитывают ожидаемые требования к работе, обычно используются коммерческими и военными водолазами, и были опубликованы подробные списки физических противопоказаний к дайвингу. Эти стандарты могут сильно различаться, но необходимость физического обследования является общепринятой.

Поведенческие проблемы могут быть более важными, чем физические проблемы, потому что «никакая физическая проверка не может защитить дайвера от его собственной глупости» и «большинство несчастных случаев во время дайвинга вызваны неправильным суждением или невниманием к основным правилам безопасности дайвинга ...»[9]Психическое состояние может быть не менее важным для дайверов, чем физическое.[8] зрелость и ответственность следует оценивать так же тщательно, как физическое здоровье и физическую форму.

Отбор дайверов должен соответствовать умственным и физическим способностям человека требованиям работы.[20] но хотя исследования успешно разработали уникальный психологический профиль дайверов, психологический скрининг применяется редко. По словам Моргана,[4] ныряльщики «характеризуются низкими показателями тревожности и высокими показателями агрессии, напористости, уверенности и стремления к ощущениям; они также имеют тенденцию обладать внутренним локусом контроля». Морган также успешно использовал метод Спилбергера. Инвентаризация состояния-черты тревожности предсказывать с точностью 88%, какие дайверы из нового класса дайверов-любителей испытают панику.

Организация

Организационный фактор - это доминирующий контролируемый фактор, влияющий на поведение отдельного дайвера. Организацию можно анализировать на нескольких уровнях, начиная от команды из двух человек и заканчивая командой дайверов, всей организацией и всей дайвинг-индустрией, и все организационные уровни влияют на поведение и производительность отдельного дайвера.[1]

Взаимодействия

Взаимодействие между другими факторами - самый непредсказуемый фактор. Некоторые взаимодействия линейны и относительно легко предсказываются, но другие сложные.[нужна цитата ] Непредвиденные взаимодействия между факторами могут иметь решающее значение, когда дайвер работает в изолированной гипербарической среде. Тщательное планирование и подготовка могут помочь свести к минимуму непредвиденные взаимодействия, а эффективные навыки выживания могут потребоваться для контроля взаимодействий, когда они происходят.[1]


Психологические тесты?[4]

Почему случаются аварии

Упрощенное заявление о том, что большинство несчастных случаев при дайвинге происходит из-за ошибки дайвера, не затрагивает основные причины, по которым дайвер совершил ошибку. Ошибки заложены в человеческой природе, и более полезно рассмотреть все уровни влияния на поведение дайвера, поскольку это может пролить свет на причины, по которым одни и те же ошибки повторяются так часто.[10]

Анализы авиационных происшествий[16][28] показывают, что от 60 до 80% авиационных происшествий хотя бы частично вызваны человеческим фактором. Методы анализа ошибок человеческого фактора могут применяться к дайвингу на всех уровнях индустрии и спорта и могут дать представление о том, почему происходят инциденты и гибнут дайверы.[10] Анализ промышленных аварий показывает соотношение примерно 1 из 600 смертельных случаев к регистрируемым авариям, а Британская гипербарическая ассоциация указывает, что примерно в 3,5 раза больше дайверов подвергаются повторному сжатию, чем сообщается через систему отчетов об инцидентах BSAC.[10]

Выход из строя аварийных фильтров

Была описана четырехуровневая модель защиты от человеческой ошибки.[10][16][28] который относит ошибку к трем уровням скрытого отказа и одному уровню активного отказа, и утверждает, что в целом авария происходит из-за отказа всех четырех уровней защиты. Эти уровни:

  • Влияние организации: что должно обеспечивать культуру безопасности.
  • Надзор: который должен обеспечивать систему надзора и проверок, а также поддержку на случай непредвиденных обстоятельств.
  • Предварительные условия: состояние дайвера и оборудования, включая уровень здоровья, физической формы, навыков и подготовки, состояние и пригодность оборудования, планирование и коммуникацию.
  • Действия дайвера: ситуационная осведомленность, реакция на непредвиденные обстоятельства.

Отказы, связанные с этими уровнями, помечены:[10]

  • Организационные влияния - уровень скрытых неудач: в профессиональном дайвинге - работодатель, подрядчик по водолазным работам, органы здравоохранения и безопасности и т. д. В рекреационном дайвинге - организационная культура агентств по обучению и сертификации, дайв-школ, курортов и работодателей инструкторов и дайвмастеров.
  • Небезопасный надзор - уровень скрытых отказов: в любительском дайвинге этот уровень включает других членов дайв-команды, таких как напарник, дайв-лидеры (дайвмастера) и шкиперы, которые в определенной степени несут ответственность за безопасность.
  • Предпосылки для небезопасных действий - уровень скрытых отказов: это предварительные условия для дайвера и его снаряжения, которые увеличивают риск возникновения ошибки дайвера.
  • Небезопасные действия - активные сбои: действия, непосредственно ведущие к аварии, фактическая «ошибка дайвера», обычно виновная в аварии отдельно.

Небезопасные действия

Небезопасные действия можно отнести к категории ошибок или нарушений.

Ошибки

Ошибки - это события, результат которых отличается от запланированного, ожидаемого или ожидаемого, а провоцирующее действие является непреднамеренным.

Ошибки умения
  • Неправильная сборка и проверка оборудования
  • Неадекватное выполнение стандартных и аварийных процедур
  • Плохая техника оребрения - заиление, неэффективный движитель.
  • Плохой контроль плавучести - нарушения режима декомпрессии, баротравмы.
  • Пропущенный шаг в процедуре, где порядок важен
  • Неправильное планирование и мониторинг газа

Ошибки, связанные с навыками, относятся к навыкам, приобретенным во время обучения. Как правило, они должны быть достаточно хорошо изучены, чтобы их можно было делать без особого осознания, как почти автоматическую реакцию на обстоятельства.[10] Это делает их более надежными в стрессовой ситуации, но также делает их более уязвимыми к потере производительности с интервалом удержания (когда не практикуется достаточно часто). Скорость снижения производительности зависит от степени переобучения, типа навыков и личных различий.[29]

Другие ошибки, связанные с навыками, связаны с неправильной техникой. Это может быть результатом неправильного обучения или неадекватной оценки и обратной связи во время обучения, или усвоения вредных привычек после обучения. Ошибки, связанные с навыками, предотвращаются путем отработки навыков и обеспечения их эффективности.[10]

Ошибки решения

Это ошибки, когда действия выполняются согласно намерениям, но оказываются неуместными.

Процедурные ошибки
  • Неправильная реакция на чрезвычайную ситуацию.
  • Невозможность вовремя распознать аварийную ситуацию для принятия корректирующих мер.
  • Неспособность сообщить о проблеме команде.
  • Непонимание сообщения от другого дайвера, попавшего в затруднительное положение.
  • Применение неправильной процедуры при правильном определении ситуации.

Эти ошибки возникают, когда ситуация либо не распознается, либо ставится неверный диагноз, либо дайвер забыл правильную реакцию. Все это более вероятно, если уровень стресса уже высок, если процедуры не были хорошо закреплены в памяти путем регулярных тренировок и практики.[30] Регулярное обучение с несколькими сценариями и честное обсуждение рекомендуются как смягчение для этого класса ошибок.[10]

Плохой выбор
  • Неудачное решение, прекращать погружение или нет.
  • Продолжение погружения после отказа оборудования исключает варианты спасения.
  • Продолжение погружения после разлуки с напарником.
  • Продолжение погружения в неподходящих условиях окружающей среды.
  • Продолжение погружения после достижения критического давления газа.
  • Продолжение погружения после согласованного времени или достижения пределов декомпрессии.
  • Неправильный выбор газа для глубины.
  • Выбрана недостаточная тепловая защита.
  • Дайвинг без соответствующего аварийного снаряжения.
Ошибки при решении проблем

Когда проблема не до конца понятна, а изученные процедуры не подходят для ситуации, дайвер с большей вероятностью сделает ошибки в решении проблемы.[31]

Пригодность процесса для принятия решений во многом зависит от имеющегося времени. Незамедлительно необходимо решать опасные для жизни проблемы, но другие проблемы позволяют некоторое время обдумать ситуацию, прежде чем реагировать. По мере увеличения доступного времени также увеличивается применимость процессов, основанных на знаниях, и аналитических процессов.

Ошибки в принятии решения можно уменьшить, убедившись, что дайвер испытал широкий спектр разумно вероятных сценариев, предпочтительно в виде живых симуляций или, если это невозможно, в виде мысленных упражнений. Рассмотрение сценария и работа над решением проблем дает образец мышления, который может помочь в решении аналогичных проблем в реальных инцидентах, и дайвер с большей вероятностью будет работать над решением проблем и с меньшей вероятностью паникует. Инструкторы с разнообразным актуальным опытом дайвинга с большей вероятностью предоставят такой опыт обучения.[10]

Ошибки восприятия
  • Неправильная оценка условий окружающей среды.
  • Неверное прочтение инструментов.
  • Неправильная оценка потребления газа и требований
  • Дезориентация. Неправильная интерпретация ориентиров и потеря пути.
  • Неправильное восприятие скорости подъема или спуска.

Ошибки глубины и визуального восприятия легко совершаются под водой, поскольку мы не оптимизированы для окружающей среды, а отсутствие недавнего опыта может усугубить проблему. Это легко может привести к дезориентации. Азотный наркоз может усугубить этот эффект и значительно затруднить вынесение обоснованных суждений на глубине ниже 30 м, но его можно уменьшить с помощью гелия. Цветовая дискриминация также уменьшается с увеличением глубины и темноты, и цветовое кодирование становится ненадежным методом идентификации оборудования в те моменты, когда это наиболее критично, а ошибка может быть фатальной.[10]

Нарушения

Нарушения - это события, последствия которых можно предвидеть, и действия предпринимаются с учетом возможных последствий и того, что риск обычно не считается приемлемым в организационной среде агента.

Регулярные нарушения происходят, когда нарушения политики совершаются из-за того, что в прошлом им «сходит с рук», поэтому складывается впечатление, что риск ниже, чем он есть на самом деле, и нарушение может стать нормой. Анализ аварий[32] предполагает, что большинство несчастных случаев вызвано нарушением рекомендаций преподавателей или агентств.

Исключительные нарушения происходят, когда процедуры или политики нарушаются умышленно без необходимости или без уважительной причины.

Ситуационные нарушения происходят, когда последствия нарушения понятны, но нарушение честно оценивается как лучший способ действий, доступный в данных обстоятельствах.[33]

Некоторые примеры нарушений:

  • Несоблюдение плана погружения.
  • Превышение диапазона подготовки или компетенции.
  • Погружение без соответствующего снаряжения в ожидаемых обстоятельствах.
  • Пренебрежение подготовкой оборудования
  • Оказание давления на других дайверов с целью выхода за пределы их компетенции.
  • Превышение MOD дыхательного газа.
  • Игнорирование предупреждающих сигналов и информации о приборах и системах безопасности.
  • вход в незапланированную декомпрессию
  • продолжение погружения за пределами критического давления для разворота или всплытия
  • продолжение погружения после сбоя оборудования ухудшило возможности аварийного восстановления.

Предпосылки для небезопасных действий

Нестандартная практика

Коммуникационные и командные навыки

Хорошие коммуникативные навыки и навыки работы в команде или в команде необходимы, чтобы ограничить риск перерастания исправимого инцидента в несчастный случай. Хорошая команда в большинстве случаев имеет больше возможностей справиться с чрезвычайной ситуацией, чем дайвер-одиночка, но при отсутствии адекватных навыков команды или напарника дайвер-одиночка может быть более безопасным.[10]

Командные и коммуникативные навыки важны на этапах планирования и подготовки, а также на воде. Команда должна быть знакома с оборудованием друг друга, и планирование газа всех членов должно быть совместимо. Конструктивный разбор полетов после погружения может помочь членам команды максимально использовать возможности обучения во время погружения.

  • Планирование неудач
  • Неадекватная оценка риска
  • Неадекватное планирование на случай непредвиденных обстоятельств
  • Неадекватное планирование погружений: планирование газа и декомпрессии
  • Неспособность использовать доступные и соответствующие ресурсы
  • Сбои связи
  • Неадекватный инструктаж
  • Неправильная интерпретация сигналов
  • Невозможность входа и выхода с резервным персоналом
  • Незнание снаряжения напарника или команды.
Личная готовность

Существует множество обстоятельств, некоторые из которых находятся под контролем дайера, а некоторые нет, которые могут временно ухудшить способность дайвера безопасно нырять. Некоторые из них чисто физические, другие оказывают психологическое влияние. Многие в какой-то степени сами виноваты.

Примеры:[10]

  • Принимать на себя обязанности напарника-дайвера перед погружением и затем не уделять должного внимания тому, чтобы оставаться на соответствующем расстоянии от напарника.
  • Брать на себя обязанности напарника-дайвера, зная, что никто не сможет выполнить их в чрезвычайной ситуации.
  • Согласие на назначение в качестве резервного дайвера, зная, что он не пригоден или не компетентен для выполнения спасательных работ при очевидных обстоятельствах.
  • Самолечение неподходящими лекарствами
  • Употребление алкоголя или рекреационных наркотиков.[34]
  • Недостаточный отдых
  • Обезвоживание
  • Временной стресс из-за опоздания
  • Перегретый или охлажденный
  • Плохая подготовка личного снаряжения
  • Плохое состояние личного снаряжения
  • Отрицание существующей медицинской проблемы

Дайверов не должно удерживать давление сверстников от отказа от погружения, когда они плохо подготовлены, и они не должны позволять оказывать давление со стороны поставщиков услуг, таких как шкиперы и дайвмастеры, чтобы они взяли на себя ответственность за безопасность другого дайвера, если они этого не сделают. будьте уверены, что и они, и другой дайвер могут адекватно справиться с любой разумно предсказуемой проблемой, которая может возникнуть во время погружения.[10]

Нестандартные условия операторов

Неблагоприятные психические состояния

Дайверы должны осознавать свое окружение, поскольку они действуют в инопланетной среде, и невнимание может привести к упущению важной подсказки, которая могла бы позволить ранний ответ на проблему. Любое психическое состояние, которое может снизить осведомленность дайвера о ситуации, увеличивает риск.

Примеры:[10]

  • Фиксация задачи.
  • Самодовольство.
  • Отвлечение.
  • Усталость.
  • Неоправданная поспешность.
  • Отсутствие ситуационной осведомленности, невнимательность.
  • Неуместная мотивация.
  • Чрезмерная загрузка задачи.
  • Ранее существовавший стресс.
Неблагоприятные физиологические состояния

Погружение в неоптимальном физическом состоянии сокращает резервы, доступные для решения проблемы. Понятно, что не все дайверы равны по своей физической силе и физической форме, но люди учатся компенсировать личные различия и привыкают справляться с ситуациями из своего основного состояния. Любое снижение способности по сравнению с нормальным статусом может создать незнакомые проблемы в кризисе и может ускорить неустранимую цепочку событий, поскольку обычно адекватные реакции оказываются недостаточными и не могут исправить ситуацию, как ожидалось.

Кроме того, некоторые состояния, такие как травмы, обезвоживание или болезнь, могут физиологически предрасполагать дайвера к другим состояниям, таким как декомпрессионная болезнь, гипотермия или баротравмы.

Примеры:[10]

  • Нарушение физиологического состояния, болезни.
  • Физиологическая инвалидность,
  • морская болезнь,
  • переохлаждение,
  • истощение,
  • обезвоживание и т. д.,
Физические и умственные ограничения

Личная сила и физическая форма у разных людей различаются. Кроме того, они меняются со временем для одного и того же человека, и хотя подводная среда снижает влияние силы тяжести, есть и другие факторы, которые могут сделать деятельность более напряженной, например, вязкое сопротивление, повышенная работа дыхания и неблагоприятные движения воды.

Умственные способности также влияют на способность дайвера справляться с неожиданными ситуациями. Два общих фактора, влияющих на точную и объективную оценку ситуаций дайвером и его способность справляться с условиями, - это незнание реальности и тенденция переоценивать личную компетентность, которая наиболее заметна у тех, кто наименее способен выносить правильные суждения.[35] Оба этих фактора могут быть смягчены продолжением обучения и тренировок. По сути, лучший способ научиться точно оценивать компетентность в наборе навыков - это быть компетентным в этих навыках.[35] При отсутствии личной компетентности человек должен полагаться на объективное суждение и точную обратную связь инструкторов, руководителей и других лиц, занимающих предполагаемые руководящие должности. Неспособность предоставить такую ​​обратную связь - это не проявление доброты, это игнорирование ответственности, так как это может привести к потенциально опасным ошибочным оценкам способности герметизировать суровость подводной среды, особенно когда конкретные обстоятельства выходят за рамки опыта дайвера.

Влияние опыта на точную самооценку компетентности не так однозначно. Некоторые некомпетентные люди могут пройти через широкий диапазон и глубину опыта, не обнаружив своей некомпетентности и не улучшив своих навыков.[35][36]

Крюгер и Даннинг[35] предполагают, что люди с ограниченными знаниями в какой-либо области несут двойное бремя: «Они не только приходят к ошибочным выводам и делают досадные ошибки, но и их некомпетентность лишает их возможности осознать это».

Примеры:[10]

  • Физическая неспособность управлять своим состоянием.
  • Недостаточная сила или физическая подготовка для выполнения неотложных процедур.
  • Незнание ограничений навыков.
  • Отказ от ограничений навыков.

Небезопасный надзор

Причинные факторы выходят за рамки оператора и распространяются на наблюдение.[16]

В контексте любительского дайвинга, надзор относится к дайв-лидерам, дайв-гидам, инструкторам, маршалам подводного плавания и шкиперу дайв-бота, а в клубной среде - также к офицеру по дайвингу или инструктору по обучению, а также к опытным дайверам, выступающим в качестве наставников для менее опытных дайверов. . В профессиональном контексте термин «ir» относится к руководителю дайвинга и другому руководящему персоналу на месте.

Надзорные органы несут моральный долг перед своими подопечными, а также могут иметь юридические обязанности. Эти обязанности могут включать в себя руководство, предоставление возможностей для обучения или обучения, руководство через пример и направление, информацию и мотивацию.

Обязанность действовать как хороший образец для подражания важна, поскольку, хотя руководитель может посоветовать или проинструктировать обвиняемых действовать надлежащим образом, именно то, что на самом деле делает образец для подражания, часто оставляет самое неизгладимое впечатление.

Плохая техника и неверная информация, переданная лицом, занимающим руководящую должность, может увековечить использование небезопасных или неэффективных процедур. Неспособность исправить плохую технику или навыки имеет аналогичный эффект, будь то из-за безразличия или невежества со стороны руководителя.

Дальнейшее проявление плохого надзора может иметь место, когда надзорный орган не имеет опыта, соответствующего текущей среде.

Небезопасный надзор можно разделить на четыре категории?[28]

Неадекватный надзор

Примеры:[10]

  • Неспособность предоставить руководство
  • Несоблюдение политики агентства или руководств по эксплуатации
  • Отсутствие надзора
  • Непредоставление обучения
  • Неспособность предоставить отзыв
  • Распределение неподходящих друзей

Неспособность исправить известную проблему

Примеры:[10]

  • Неспособность исправить ошибки документации
  • Неспособность идентифицировать дайвера из группы риска
  • Неспособность предпринять корректирующие действия
  • Неспособность сообщить о небезопасных тенденциях или поведении
  • Неспособность сообщить об инцидентах
  • Использование оборудования или вспомогательных средств, заведомо ненадежных или неисправных

Неправильно спланированные операции

Примеры:[10]

  • Неспособность предоставить достаточно времени для инструктажа
  • Неспособность предоставить достаточно времени для подготовки и проверки оборудования и оснащения
  • Планирование или санкционирование операций, противоречащих разрешенным процедурам, кодексам практики, руководствам по эксплуатации, правилам и т. Д.
  • Непроверка аварийного оборудования
  • Несоблюдение адекватной оценки рисков
  • Несоблюдение правил проведения водолазных операций в соответствии с согласованным протоколом
  • Неспособность изменить планы погружений для компенсации меняющихся условий
  • Отсутствие записи ближайших родственников и контактных данных

Надзорные нарушения

Примеры:[10]

  • Поощрение или терпение внутригруппового давления со стороны сверстников.
  • Санкционирование ненужного риска
  • Несоблюдение нормативных требований, правил и требований организации.
  • Наказание за ненадлежащее нарушение квалификации, опыта или известной компетентности.

Организационные влияния

Влияние организации менее очевидно, и его трудно измерить количественно. Многие скрытые небезопасные условия возникают из-за лиц, принимающих решения, которые находятся на расстоянии от места погружения и могут не осознавать все последствия своих указаний. На них может влиять экономическое или политическое давление, а также устаревшие знания и опыт. Часто решения принимаются без полного учета возможных последствий, не обязательно преднамеренно, и некоторых небезопасных политических решений невозможно избежать, поэтому должны быть меры для их выявления и смягчения, прежде чем они повлекут за собой неблагоприятные последствия.

Управление ресурсами

Примеры:[10]

  • Человеческие ресурсы
  • Выбор
  • Кадровое обеспечение
  • Обучение персонала
  • Финансовые ресурсы
  • Чрезмерное сокращение затрат
  • Отсутствие финансирования
  • Оборудование и помещения
  • Плохой дизайн
  • Приобретение неподходящего оборудования
  • Неадекватное обслуживание

Организационная философия

Примеры:[10]

  • Структура
  • Цепочка командования
  • Передача полномочий
  • Коммуникация
  • Подотчетность
  • Политики
  • Безопасность работы
  • Повышение
  • Работа с нарушениями
  • Культура
  • Нормы
  • Значения
  • Справедливость

Организационный процесс

Примеры:[10]

  • Операции
  • Ограниченное время, графики и сроки
  • Нормы работы, критерии успеха
  • Расписания и планирование
  • Процедуры
  • Стандарты
  • Ясность целей
  • Документация
  • инструкции
  • Надзор
  • Управление рисками
  • Программы безопасности

Повышение безопасности погружений

Повышение индивидуальной работоспособности в условиях стресса

Внедрение улучшений человеческого фактора в дайв-команды

Выявление проблем в организации

Разработка программы обучения

Оцените обучение

Усиление навыков человеческого фактора

Расследование несчастных случаев

Какое-либо расследование обычно следует за несчастным случаем при нырянии со смертельным исходом или за тем, в котором ожидается судебное разбирательство.[37] Может быть несколько расследований с разными повестками. Если замешана полиция, она обычно ищет доказательства преступления. В США береговая охрана обычно расследует, есть ли смерть при нырянии с судна в прибрежных водах. Должностные лица администрации по охране труда и технике безопасности могут расследовать случаи, когда дайвер был ранен или погиб на работе. Когда смерть наступает во время организованной развлекательной деятельности, страховщики сертификационного агентства обычно направляют следователя для изучения возможных вопросов ответственности. Расследование может начаться практически сразу или через значительное время после события. В большинстве случаев тело будет извлечено, и будет предпринята попытка реанимации, и в этом процессе оборудование обычно удаляется и может быть повреждено или потеряно, или доказательства могут быть скомпрометированы из-за неправильного обращения. Свидетели могли разойтись, а следственные органы часто неправильно обращаются с оборудованием, которые часто не знакомы с оборудованием и могут хранить его ненадлежащим образом, что может уничтожить доказательства и поставить под сомнение выводы.[38]

Несчастные случаи с любительским дайвингом обычно относительно несложны, но несчастные случаи с участием специального оборудования с расширенным спектром действия могут потребовать специальных знаний, превышающих опыт любого исследователя.[38] Это особая проблема, когда задействовано оборудование с ребризером.[39]

Было подсчитано, что для каждого инцидента, в котором кто-то ранен или убит, происходит относительно большое количество инцидентов, связанных с несчастным случаем, с которыми дайвер справляется достаточно хорошо, чтобы избежать повреждений. В идеале они будут регистрироваться, анализироваться на предмет причины, сообщаться, а результаты обнародоваться, чтобы подобных инцидентов можно было избежать в будущем.[40]

Несчастные случаи, связанные с профессиональным дайвингом, обычно расследуются, когда возникает заявленная травма с точки зрения законодательства о профессиональной безопасности и гигиене труда. Как правило, цель состоит в том, чтобы избежать повторения обстоятельств, приведших к инциденту, если это практически возможно, и, где это уместно, установить, была ли вина замешана на какой-либо вовлеченной стороне, которая может привести к уголовному или гражданскому обвинению.[37]:Ch1

Расследование несчастного случая может помочь установить причину конкретной аварии. Если модель может быть идентифицирована, это может послужить основой для процедур и законодательства, чтобы снизить риск повторения такой же модели аварии в будущем. Расследование может выявить недостатки в обучении или процедурах или проблемы с оборудованием. Смертельные случаи часто расследуются как потенциальные преступления до тех пор, пока не будет установлена ​​причина смерти. Страховые претензии могут основываться на информации расследования, чтобы установить, покрывается ли несчастный случай полисом. Инспекторы по охране труда и технике безопасности могут расследовать инциденты, связанные с профессиональным дайвингом, чтобы определить, были ли нарушены правила. Гражданский процесс о возмещении ущерба может быть решен более справедливо, когда будут установлены обстоятельства, приведшие к ущербу. Возможность предоставить документальные доказательства, подтверждающие соблюдение правильной процедуры, может упростить расследование и может привести к более точным и надежным результатам.[37]:Ch1

Оборудование, процедуры, организация, окружающая среда, отдельные факторы и взаимодействия между ними являются источниками сопутствующих и усугубляющих событий и условий. Анализ близких к авариям может иметь большое значение для выявления источников ошибок и позволяет планировать уменьшение или устранение факторов, способствующих и усугубляющих ситуацию. Исследование безопасности оценило около миллиона сокращений пути на одну аварию со смертельным исходом.[23]

При расследовании несчастных случаев основное внимание уделяется конечному событию и делается попытка воздвигнуть препятствия для подобных происшествий, например, средства индивидуальной защиты, резервное оборудование или системы сигнализации. Они предназначены для предотвращения повторения подобных аварий и часто эффективны для достижения этой ограниченной цели. Несчастные случаи продолжают происходить, потому что большинство факторов, способствующих и усложняющих ситуацию, не учитываются. Человеческое поведение и системы, в которых работают люди, слишком сложны для анализа всех возможных взаимодействий.[3] Более эффективный способ предотвращения несчастных случаев - снизить или смягчить возникновение человеческая ошибка сосредоточив внимание на человеческих факторах, которые способствуют и создают среду, в которой вероятны аварии.[1]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс Блюменберг, Майкл А. (1996). «Человеческий фактор в дайвинге». Группа морских технологий и менеджмента. Беркли, Калифорния: Калифорнийский университет. Получено 27 декабря 2016.
  2. ^ а б Bea, R.G. (1994). Роль человеческой ошибки в проектировании, строительстве и надежности морских сооружений (SSC-378). Комитет судовых сооружений, Вашингтон, округ Колумбия.[страница нужна ]
  3. ^ а б c Перроу, Чарльз. (1984) Обычные несчастные случаи: жизнь с технологиями высокого риска. Basic Books, Inc., Нью-Йорк.[страница нужна ]
  4. ^ а б c d е Морган, Уильям П. (1995). «Беспокойство и паника у аквалангистов-любителей». Спортивная медицина. 20 (6): 398–421. Дои:10.2165/00007256-199520060-00005. PMID  8614760.
  5. ^ Сотрудники. (1996). Результаты опроса читателей. Подводное плавание с аквалангом. Май. 32-33.
  6. ^ Браун, C.V. (1982). Сердечно-сосудистые аспекты отключения электроэнергии в воде. В E.H. Ланфье (ред.), Водолаз без сознания. Респираторный контроль и другие способствующие факторы. 3034. Подводное медицинское общество, Инк. Бетесда, Мэриленд. http://archive.rubicon-foundation.org/4278
  7. ^ Эллиотт, Дэвид Х. 1984. Вступительное слово к третьей сессии. Философские труды Лондонского королевского общества, серия B, том 304, Лондон, Великобритания
  8. ^ а б Шелански, Сэмюэл. (1996) Высокая тревога. Подводное плавание с аквалангом. Май. 32-33.
  9. ^ а б c Воросмарти, Джеймс-младший, доктор медицины (ред.) (1987), Пригодность для дайвинга. Тридцать четвертый семинар Общества подводной и гипербарической медицины. Общество подводной и гипербарической медицины, Бетесда, Мэриленд.[страница нужна ]
  10. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у Лок, Гарет (2011). Человеческий фактор в инцидентах и ​​несчастных случаях при спортивном дайвинге: применение системы анализа и классификации человеческого фактора (HFACS). Cognitas Incident Research & Management.
  11. ^ а б HSE-PARAS (1997), Количественная оценка рисков Подводное плавание с аквалангом. ПАРАС, остров Уайт, Англия.[страница нужна ]
  12. ^ а б Тетлоу, Стивен (2006). Формальная идентификация риска в профессиональном акваланге (FRIPS), ОТЧЕТ ОБ ИССЛЕДОВАНИИ 436, HSE, HM Stationery Office, Colegate, Norwich
  13. ^ Положение о дайвинге 2009 года Закона Южной Африки о безопасности и гигиене труда 1993 года. Правительственное уведомление R41, Правительственная газета № 32907 от 29 января 2010 г., Правительственная типография, Претория
  14. ^ Законодательные акты 1997 г. № 2776, ЗДОРОВЬЕ И БЕЗОПАСНОСТЬ, Положение о дайвинге на работе 1997 г.. http://www.legislation.gov.uk/uksi/1997/2776/introduction/made
  15. ^ а б c d е Причина, Дж. (1996). Человеческий элемент: психологическая перспектива. Surveyor, сентябрь 1996 г., том 27, номер 3,18-19.
  16. ^ а б c d Причина, Дж. (1990). Человеческая ошибка. Издательство Кембриджского университета, Нью-Йорк.[страница нужна ]
  17. ^ МакГрат, Дж. Э. (1970). Концептуальная формулировка исследования стресса. В JE. МакГрат (Эд) "Социальные и психологические факторы стресса". Нью-Йорк: Холт, Райнхарт и Уинстон, 134–139.
  18. ^ Поттер, Патриция А. и Перри, Энн Г. (1989). Основы сестринского дела: концепции, процесс и практика. C.V. Компания Мосби, Сент-Луис.[страница нужна ]
  19. ^ а б c d е ж Бахрах, Артур И., и Эгстром, Глен Х. (1987). Стресс и производительность в дайвинге. Бест Паблишинг Ко. Сан-Педро, Калифорния.[страница нужна ]
  20. ^ а б Flin, R.H .; Славен, Г. (1995). «Определение правильных вещей: отбор и обучение командиров на местах». Журнал непредвиденных обстоятельств и антикризисного управления. 3 (2): 113–23. Дои:10.1111 / j.1468-5973.1995.tb00063.x.
  21. ^ Эллиотт, Дэвид Х., доктор медицины и Беннет, Питер Б. (1987) Физиология и медицина дайвинга, 4-е изд. Лучшее издательство. флагшток, Аризона.[страница нужна ]
  22. ^ Начальник военно-морских операций. (неизвестный). Инструкция (OPNAVINST) 5100.19C.
  23. ^ а б Бейерштейн, Гэри (лето 1995). «Почему мы себе больно?». Подводный.
  24. ^ Беа, Роберт Дж .; Робертс, Карлин Х. (1997). Управление быстро развивающимися кризисами: предотвращение аварий в морских системах в реальном времени. Международная конференция по морской механике и арктической инженерии. Американское общество инженеров-механиков. С. 41–50. Переиздано как: Би, Роберт Г. (январь 2011 г.). «Управление быстро развивающимися кризисами: предотвращение аварий в морских системах в реальном времени» (PDF). Группа изучения глубоководного горизонта.
  25. ^ Морган, Уильям П. (1983). «Психометрические корреляты дыхания: обзор». Журнал АМСЗ. 44 (9): 677–84. Дои:10.1080/15298668391405553. PMID  6416044.
  26. ^ Морган, Уильям П., Ланфьер, Эдвард Х., Рэглин, Джон С. и О'Коннор, Патрик Дж. (1989). Психологические соображения при использовании дыхательного аппарата. Труды Сорокового семинара Общества подводной и гипербарической медицины. Публикация UHMS № 76 (UNDBR). 01.10.89. 111-120. http://archive.rubicon-foundation.org/7985
  27. ^ Морган, Уильям П. (1983). «Психологические проблемы, связанные с ношением промышленных респираторов: обзор». Журнал АМСЗ. 44 (9): 671–6. Дои:10.1080/15298668391405544. PMID  6356857.
  28. ^ а б c Шаппелл, С.А., Вигманн Д.А. (2000), Исследование Системы классификации анализа человеческого фактора (HFACS), Министерство транспорта США / FAA, февраль 2000 г.
  29. ^ Виккенс, К. И Hollands, J.G. (2000a), Инженерная психология и деятельность человека (3-е изд.) Глава 7. Верхняя река Сэдл, Нью-Джерси: Прентис Холл. ISBN  0-321-04711-7[страница нужна ]
  30. ^ Тетлоу, S; Дженкинс, S (2005). «Использование анализа дерева отказов для визуализации важности человеческого фактора для безопасного погружения с ребризерами замкнутого цикла (CCR)». Подводная техника. 26 (3): 105–13. Дои:10.3723/175605405784426619.
  31. ^ Виккенс, К. & Hollands, J.G. (2000b). Инженерная психология и деятельность человека (3-е изд.) Глава 8. Верхняя Сэдл-Ривер, Нью-Джерси: Прентис-Холл. ISBN  0-321-04711-7[страница нужна ]
  32. ^ Камминг Б., Педди С. и Уотсон Дж. (2010), Обзор характера дайвинга в Соединенном Королевстве и количества смертельных случаев при дайвинге в период с 1 января 1998 г. по 31 декабря 2009 г., презентация на семинаре DAN Fatalities Workshop [онлайн]. http://www.diversalertnetwork.org/research/conference/2010FatalityWorkshop/proceedings/pdfindex.html [1 апреля 2011 г.]
  33. ^ Министерство обороны, JSP 551 RAF Flight Safety Manual, Volume 1, Edition 1, 2003.
  34. ^ Шелдрейк, Шон; Поллок, Нил В. «Алкоголь и дайвинг». В: Стеллер Д., Лобель Л., ред. Дайвинг ради науки 2012. Труды 31-го симпозиума Американской академии подводных наук. Остров Дофин, Алабама: AAUS; 2012 г.. Получено 2013-03-06.
  35. ^ а б c d Крюгер, Джастин; Дэвид Даннинг (1999). «Неквалифицированный и неосведомленный об этом: как трудности с признанием собственной некомпетентности приводят к завышенным самооценкам». Журнал личности и социальной психологии. 77 (6): 1121–34. CiteSeerX  10.1.1.64.2655. Дои:10.1037/0022-3514.77.6.1121. PMID  10626367.
  36. ^ Салливан, Х.С. (1953). Концепции современной психиатрии. Нью-Йорк: Нортон.[страница нужна ]
  37. ^ а б c Барский, Стивен; Нойман, Том (2003). Расследование несчастных случаев, связанных с дайвингом в развлекательных и коммерческих целях. Санта-Барбара, Калифорния: Hammerhead Press. ISBN  0-9674305-3-4.
  38. ^ а б Барский, Стивен (2011). «Расследование происшествий с дайвингом на месте происшествия». In Vann, R.D .; Ланг, М.А. (ред.). Погружение в рекреационный дайвинг (PDF). Материалы семинара Divers Alert Network, 8–10 апреля 2010 г.. Дарем, Северная Каролина: сеть предупреждений для дайверов. ISBN  978-0-615-54812-8. Получено 24 мая 2016.
  39. ^ Конканнон, Дэвид Г. (18–20 мая 2012 г.). Ванн, Ричард Д .; Denoble, Petar J .; Поллок, Нил В. (ред.). Расследование аварий с ребризером (PDF). Ребризер Форум 3 Труды. Дарем, Северная Каролина: AAUS / DAN / PADI. С. 128–134. ISBN  978-0-9800423-9-9.
  40. ^ «Вспышки безопасности». www.imca-int.com. Лондон: Международная ассоциация морских подрядчиков. Получено 6 ноября 2019.

дальнейшее чтение